Wilderness Medical Society, tip 1 ve 2 diyabet tedavisinin yanı sıra vahşi doğa sporcularında diyabet komplikasyonlarının tanınması, önlenmesi ve tedavisi için bir dizi kanıta dayalı kılavuz geliştirmek üzere 2018'de bir uzman paneli topladı. Diyabet ve glisemik komplikasyonların hem rutin hem de acil tedavi yönetimi için en iyi uygulama önerilerinin yanı sıra planlama ve önleyici tedbirler için sınıflandırmaların, patofizyolojinin ve kanıta dayalı kılavuzların bir incelemesini sunuyoruz. Bu tavsiyeler, destekleyici kanıtların kalitesine ve her bir tavsiye için faydalar ve riskler veya yükler arasındaki dengeye dayalı olarak derecelendirilir.
2015 yılında, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, Amerika Birleşik Devletleri'nde 30 milyon kişinin (nüfusun %9'u) diyabetli olduğunu tahmin etmektedir.
Diyabetli sporcular, sürekli genişleyen vahşi yaşam zorlukları üstleniyorlar. Ankete katılan 3000 ultramaraton koşucusunun %7'sini diyabetli olarak tanımlayan kişiler,
Kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda hipoglisemi ve hiperglisemi felaket olabilir ve aşırı koşullarda glisemik kontrol daha zordur, ek izleme, tedavi ayarlamaları ve dikkatli yolculuk öncesi planlama gerektirir.
Wilderness Medical Society, vahşi doğa sporcularında diyabetin ve komplikasyonlarının tanınması, önlenmesi ve tedavisi için bir dizi kanıta dayalı klinik kılavuz geliştirmek için bir uzman paneli topladı. Bu klinik uygulama kılavuzları, “diyabetli vahşi doğa sporcusu”nu, 2500 m'den (8250 ft) daha yüksek irtifalarda, sınırlı tıbbi erişime sahip vahşi bir ortamda hafif ila şiddetli yoğunlukta egzersize katılan tip 1 veya tip 2 diyabetli bir birey olarak tanımlar. ), aşırı iklim koşullarında ve/veya acil tıbbi bakım ve malzemelere sınırlı erişimle.
yöntemler
Acil tıp, birinci basamak, spor hekimliği, endokrinoloji ve beslenme uzmanları 2018 baharında bir araya geldi. İlgili makaleler PubMed veri tabanında şu anahtar kelimeler kullanılarak belirlendi: diyabet, insülin, vahşi yaşam, keşif, dağcılık ve ultramaraton. Literatür taraması, ilk PubMed aramasında bulunan makalelerin referans aldığı makalelerin manuel olarak aranmasıyla desteklenmiştir. Bu kategorilerdeki çalışmalar randomize kontrollü çalışmaları, gözlemsel çalışmaları, retrospektif çalışmaları, vaka serilerini ve vaka çalışmalarını içermektedir. Yalnızca soyut raporlar dahil edilmedi. İnceleme makalelerinden elde edilen sonuçlar ve ilgili uygulama kılavuzlarından öneriler, arka plan bilgisi sağlamak için alıntılandı, ancak öneri notlarının formülasyonunda yalnızca birincil kaynaklar kullanıldı. İlgili hiçbir çalışma belirlenmediğinde, panel önerisi, klinik deneyimden elde edilen risk ve fayda algılarına dayanıyordu. Panel, Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji tarafından kanıtların ve tavsiyelerin derecelendirilmesi için şart koşulan metodolojiye göre atanan kanıt düzeyi ile, diyabetli vahşi doğa sporcuları için öneriler geliştirmek için bir fikir birliği yaklaşımı kullandı (bkz. çevrimiçiEk Tablo ). Bu tavsiyeler, destekleyici kanıtların kalitesi ve her bir yöntem veya müdahale için faydalar ve riskler veya yükler arasındaki denge temelinde derecelendirilir.
Arka fon
Diabetes mellitus, insülin sekresyonu eksikliğinden, azalmış insülin duyarlılığından veya her ikisinden kaynaklanan yüksek kan şekeri ile karakterize metabolik bir hastalıktır. Tip 2 diyabet en yaygın formdur (diyabetli bireylerin %90'ında tip 2 diyabet vardır)
ve azalmış insülin duyarlılığı ve bozulmuş insülin sekresyonunun bir kombinasyonundan kaynaklanır. Tip 2 diyabet, klasik olarak erişkinlerde teşhis edilse de adolesanlarda tanı oranı giderek artmakta ve sıklıkla hipertansiyon, hiperlipidemi ve obezite eşlik etmektedir. Tip 1 diyabet tipik olarak çocuklarda veya genç erişkinlerde teşhis edilir ve pankreastaki adacık hücrelerinin otoimmün yıkımından kaynaklanır ve bu da insülin eksikliğine neden olur. Tip 1 diyabetli kişilerde subkutan insülin tedavisi gerekirken, tip 2 diyabetli kişilerde insülin tedavisi gerekebilir veya gerekmeyebilir.
Yorucu egzersiz ve vahşi ortamlar glisemik kontrolü zorlaştırabilir. Tip 1 ve tip 2 diyabetin yönetiminde egzersiz ve çevresel stresörler ayrıca yaygın olarak kullanılan ilaçlar, glikoz izleme ve ilaç verme ile karmaşık bir etkileşime sahip olabilir. Tek başına egzersizin diyabet üzerindeki etkileri başka yerlerde ayrıntılı olarak tartışılmıştır.
bu nedenle bu kılavuz, diyabetin patofizyolojisindeki fiziksel aktivite ve çevresel hususları kısaca gözden geçirecektir.
Fiziksel Aktivitede Glisemik Patofizyoloji
Vahşi ortamlardaki fiziksel aktivite genellikle uzun süreli aktivite ve aerobik, anaerobik ve yüksek yoğunluklu egzersizin bir kombinasyonunu içerir, bu nedenle nörohormonal tepkilerin her bir egzersiz türü ile nasıl farklılaştığını anlamak önemlidir. Farklı fiziksel aktivite türleri, diyabeti olmayan bireylerde farklı metabolik tepkilere neden olur. Aerobik aktivite, büyük kas grupları tarafından tekrarlayan glikoz alımını içerir. Kastan glikoz alımında egzersize bağlı artışları dengelemek için insülin salgısı azalır. Aynı zamanda, glukagon, kortizol, büyüme hormonu ve katekolaminler dahil olmak üzere karşı düzenleyici hormonlar salınır ve glikojenoliz ve glukoneogenez yoluyla endojen glikoz üretimini teşvik eder.
Diyabetli sporcularda bu karşı düzenleyici hormonlar, karbonhidrat tüketiminde ve insülin dozunda ayarlamalar yapılmazsa hiperglisemiye yol açabilir.
Diyabeti olmayan bireylerde, anaerobik ve yüksek yoğunluklu egzersizde insülin seviyeleri (>%80) V˙Ö2maksimum) aerobik aktivitelerdeki kadar önemli ölçüde azalmaz. Büyüme hormonu ve kortizol de önemli olsa da katekolaminler glikoz metabolizmasında daha belirgin bir rol oynar.
Diyabeti olmayan bireylerde anaerobik ve yüksek yoğunluklu egzersizden sonra, karşı düzenleyici hormonlardaki yükselmelerin etkilerini telafi etmek için insülin seviyeleri yükselir.
Egzersizden sonra, glukoz alımı hem insüline bağımlı hem de insülinden bağımsız süreçlerle yüksek kalır. Egzersiz uzarsa, insüline bağımlı mekanizmalar, kas glikojen depolarını yenilemek için egzersizden 48 saat sonrasına kadar devam edebilir.
Tip 1 diyabetin temel yönetim stratejisi, enerji kullanımını eşleştirmek için egzersiz sırasında karbonhidrat alımını artırırken bazal insülin oranını düşürmek bu ilkelere dayanmaktadır.
Diyabetli bireylerde sık görülen hipoglisemik olaylar uzun süreli morbidite ve mortalite ile bağlantılı olduğundan, egzersizden sonra ortaya çıkan artan hipoglisemi riskini anlamak önemlidir.
Ayrıca çeşitli çevresel faktörlerin glisemik kontrol üzerindeki etkileri detaylı olarak tartışılacaktır. Diyabetli sporcularda insülin yönetimi konusunda kanıta dayalı rehberlik sağlamaya çalışsak da, her bireyin bakımı dikkatli bir şekilde yönetilmelidir.
Yolculuk Öncesi Planlama
Hazırlık, herhangi bir keşif gezisinin önemli bir bileşenidir ve diyabetli vahşi atlet için daha da önemlidir. Yolculuk öncesi hazırlıklar genellikle uygun tıbbi taramayı içermelidir; fiziksel uygunluğa dikkat; insülin rejimi, diyet ve hidrasyon planlaması; ve seçilen aktivite ve bunun bireyin tipik diyabet bakımını nasıl değiştirebileceği veya engelleyebileceği konusunda eğitim ve tartışma. Son olarak, diyabete özgü tüm tıbbi malzemelerin paketlenmesini ve acil durum ve acil durum planlamasının dikkate alınmasını sağlamak önemlidir.
KATILIM TIBBİ DEĞERLENDİRME VE DANIŞMANLIK
Amerikan Diyabet Derneği, diyabetli asemptomatik bireyler için düşük ila orta yoğunlukta fiziksel aktivite öncesi rutin tıbbi temizlik önermemektedir.
Bununla birlikte, kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda yoğun fiziksel aktivitenin doğası göz önüne alındığında, diyabetli vahşi doğa sporcularının planlarını seyahatten önce birincil bakım sağlayıcıları ve/veya endokrinologları ile tartışmaları akıllıca olacaktır. Oftalmolojik muayeneleri içeren düzenli takip ve yıllık tarama testlerine dikkat edilmesi önerilir.
Öneri
Diyabete özel sağlık bakımı, vahşi yaşam faaliyetlerinden önce güncel olmalıdır. Diyabetli sporcuların ek ve daha sık uzmanlık değerlendirmelerinden geçmeleri gerekebilir ( Kanıt derecesi: 1C).
Diyabetli sporcular doğada seyahat etmeden önce birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı ve/veya endokrinolog ile görüşmelidir ( Kanıt derecesi: 1C).
Kardiyovasküler tarama
Diyabetli bireyler iskemik kalp hastalığı riski altındadır,
Ekstrapolasyon sınırlıdır, çünkü vahşi ortamlarda tip 1 diyabetliler üzerinde yapılan çalışmaların çoğu, elektrokardiyogram (EKG) anormallikleri olan herhangi bir hastayı dışlamıştır.
ve Undersea and Hyperbaric Medical Society ve Divers Alert Network'ün fikir birliği kılavuzları, tüplü dalıştan önce 40 yaş üstü diyabetli yetişkinlerde rutin katılım öncesi egzersiz EKG'sini önermiştir.
Bununla birlikte, asemptomatik bireylerde egzersiz sırasında ani kardiyak ölümü önlemek için EKG veya egzersiz stres testinin faydası konusunda farklı görüşler vardır.
Amerikan Spor Hekimliği Koleji, diyabetli asemptomatik bireyler için şiddetli aktiviteden önce bir tıbbi sağlayıcı ile ziyaret edilmesini önerir. Ne Amerikan Diyabet Derneği ne de Amerikan Spor Hekimliği Koleji, kardiyovasküler hastalık taraması için rutin EKG veya egzersiz stres testi önermemektedir.
Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü, kardiyovasküler hastalık için daha ileri testlerin kullanımına ilişkin kararlara rehberlik etmek için 10 yıllık kardiyovasküler hastalık riskinin değerlendirilmesini önerir.
Amerikan Kalp Derneği, olumsuz kardiyovasküler sonuçların önlenmesindeki etkinliğine ilişkin çelişkili kanıtlara rağmen, bir egzersiz programına başlamadan önce diyabetli kişilerde egzersiz testinin olası değerini kabul etmektedir.
Amerikan Kardiyoloji Koleji'nin diyabet varlığı, yaş ve cinsiyet gibi risk faktörlerini hesaba katan aterosklerotik kardiyovasküler hastalık Risk Tahmincisi gibi araçlar, kardiyovasküler risk değerlendirmesi ve ortak karar verme için faydalı olabilir.
Diyabetli bireyler, doğada seyahat etmeden önce birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı ve/veya endokrinolog ile kardiyovasküler hastalık için kapsamlı bir risk değerlendirmesinden geçmelidir ( Kanıt derecesi: 1B).
Diyabetli vahşi doğa sporcularının katılım öncesi rutin EKG taraması önerilmez ( Kanıt derecesi: 2C).
Diyabetli asemptomatik vahşi doğa sporcularında koroner arter hastalığı taraması için rutin egzersiz EKG önerilmemektedir ( Kanıt derecesi: 1B).
Diyabete özgü tıbbi durumlar
Diyabet ve periferik nöropati, nefropati veya retinopatisi olanlara özel dikkat gösterilmelidir çünkü bu koşullar vahşi yaşam aktivitelerinde ek riskler oluşturur.
Periferik nöropatisi olanlar, soğuğa bağlı yaralanma geliştirme riskinin arttığının farkında olmalı ve vahşi doğada bir geziden önce yaralar için taranmalıdır. Aktivite öncesi ayak bakımı gözden geçirilmelidir.
Yüksek irtifada yaşayan diyabetli kişilerde daha yüksek albüminüri oranları olabilir, ancak kısa süreli irtifa maruziyetinin nefrotoksik olduğunu gösteren hiçbir kanıt yoktur.
Ne olursa olsun, diyabetli bireylerde herhangi bir retina hasarı ek bir önem taşır ve diyabetli bireylerin yüksek irtifaya çıkmadan önce dilate fundoskopik muayeneden geçmeleri önerilir.
Backcountry'deyken daha fazla komplikasyondan kaçınmak için, yüksek riskli vahşi faaliyetlerden önce diyabet komplikasyonlarının optimal kontrolünü sağlamak önemlidir.
Öneri
Önceden var olan diyabet komplikasyonları (nefropati, periferik nöropati ve retinopati dahil) olan bireylere, vahşi yaşam aktivitesi ile bu organ sistemlerine yönelik ek riskleri en aza indirmeleri konusunda bilgilendirilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C).
Yüksek irtifa seyahati planlayan diyabetli tüm bireyler, yıllık dilate fundoskopi konusunda güncel olmalıdır. Herhangi bir derecede retinopati mevcutsa, vahşi seyahatin oftalmolojik riskleri tartışılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
TEDARİK HAZIRLIĞI
Herhangi bir vahşi doğa aktivitesine uygun malzeme ve tıbbi ekipman getirilmelidir.
Vahşi doğada sporculara rutin ve acil diyabet malzemelerinin eksiksiz bir paketleme listesi hakkında bilgi verilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C).
Vahşi doğa sporcuları tıbbi geçmişlerini, temel diyabet yönetim planını ve temel acil eylem planını ( Kanıt derecesi: 1C) yanlarında bulundurmalıdır .
GLUKOMETRELER
Aşırı çevresel koşullar, suya maruz kalma veya yüksek etkili aktiviteden kaynaklanan fiziksel hasar nedeniyle, glükometreler vahşi doğada başarısız olabilir. Yüksek irtifada hipobarik hipoksi, bir glikoz oksidaz reaksiyonu (GOX) veya bir glikoz dehidrojenaz reaksiyonu (GDH) kullanan glukometrelerde kan şekerini tahmin etmek için kullanılan reaksiyonu değiştirebilir.
GDH ve GOX sistemleri, 4500 m'ye (14.850 ft) kadar hipobarik odalarda test edilmiştir ve bazıları kan şekerini olduğundan fazla tahmin etme eğilimindedir (%0,8 ila %15)
2000 m'de (6560 ft), GDH sistemleri kan şekerini %3,5 ila %8 oranında fazla tahmin ederken, GOX sistemleri referans değerlerden önemli bir fark göstermedi.
Yüksek irtifa çalışmaları kan glükometrelerinde istatistiksel olarak anlamlı yanlışlıklar bulsa da, farklar klinik önemi sorgulanabilir olacak kadar küçüktü. Yüksek (25°C) ve düşük (8°C) sıcaklıklarda test edildiğinde, GOX ve GDH sistemleri, %5 ila %10 veya daha az hatalarla bazı sistemlerde hem fazla tahmine hem de eksik tahmine yönelik eğilimlerle benzer şekilde performans gösterdi.
Yüksek irtifaya benzer şekilde, hataların markaya özgü ve öngörülemez görünmesine rağmen, sıcaklığın glukometre işlevini klinik olarak önemsiz bir şekilde etkilediği görülmektedir. Isınmaya rağmen bir glükometrenin başarısız olacağı sıcaklığı tanımlayan hiçbir çalışma yoktur, ancak dikkatli olunmalı ve bir cihazın kılavuzu gözden geçirilmelidir. Soğuk ortamlarda glükometreler gündüzleri vücuda yakın bir ceket cebinde, geceleri ise uyku tulumunda tutulmalıdır. Bir glükometrenin onaylandığı yükseklik seviyesini belirlemek için her ürün kılavuzu gözden geçirilmelidir. Glikometre arızası veya kaybı durumunda sporcularda en az 1 yedek glukometre bulunmalıdır.
Öneri
Glikometreler ve diğer izleme ekipmanı için, bir keşif gezisinden önce ürün kılavuzu dikkatlice gözden geçirilmelidir. Kişiler yedek bir monitör ve pil kaynağı bulundurmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
İNSÜLİN
İnsülin, vahşi ortamlarda güvenli kullanım ve saklama gerektirir. Uygun nakliye ve saklamayı sağlamak için her insülin prospektüsü dikkatlice okunmalı ve insülin uygun bir süre sonra atılmalıdır.
İnsülin, donma veya aşırı ısı ile denatüre olan bir proteindir ve bu nedenle aşırı sıcaklıklara maruz kaldığında kullanılmamalıdır. İnsülin aşırı sıcaklıklara (<2 veya >30°C) maruz bırakılmamalıdır. Aynı şekilde, ışığa maruz kalma, insülinin etkinliğini potansiyel olarak azaltabilir. Aşırı ajitasyondan kaçınılmalıdır çünkü bu, topaklanmaya ve potensin azalmasına neden olabilir.
Bu, insülinin iyi yalıtılmış bir kapta (soğutucu veya termos) sert bir kılıfla saklanmasıyla flakonların/kalemlerin kırılmasını önlemek için gerçekleştirilebilir. Benzer şekilde, sıcak havalarda bir jel veya evaporatif soğutma paketi kullanmak, gücün korunmasına yardımcı olabilir. Sıcak ortamlarda soğutma sistemleri kullanılabilir ve ısıya maruz kalmayı en aza indirmek için insülin paketin ortasında saklanmalıdır. Şişeleri ve kalemleri soğuk tutmak için soğuk suyun buharlaşmasını kullanan ticari olarak temin edilebilen insülin depolama ürünleri vardır. Soğuk havalarda insülin sadece yalıtılmış bir kapta tutulmamalı, gündüzleri vücuda yakın taşınmalı ve geceleri donmayı önlemek için uyku tulumu içinde tutulmalıdır. Aşırı sıcaklıklara maruz kalmayı önlemek için sırt çantasının ortasındaki yalıtılmış bir kapta yedek bir insülin kaynağı tutulmalıdır. Herhangi bir vahşi doğa sporcusunun herhangi bir keşif gezisinde yedek bir insülin kaynağına sahip olması ihtiyatlıdır. Gezinin türü, insülini depolamanın en güvenli yolunu belirleyecektir.
Öneri
Vahşi doğada insülin, yüksek veya düşük sıcaklıklar, ışığa maruz kalma ve fiziksel ajitasyon gibi çevresel aşırılıklardan korunmalıdır. Herhangi bir fiziksel ve/veya sıcaklık koruma yöntemi, vahşi doğada kullanılmadan önce düşük riskli bir ortamda test edilmelidir. Acil durum insülini ayrı bir yerde tutulmalıdır ( Kanıt derecesi: 1B).
Çevresel hususlar
Vahşi doğada sporcularda diyabet bakımının en zorlu yönlerinden biri, aşırı çevresel koşulların etkilerini tahmin etmek ve bunlara yanıt vermektir. Farklı çevresel koşulların diyabet üzerindeki temel etkisi Tablo 2'de özetlenmiştir .
Tablo 2 Diyabet üzerindeki çevresel etkiler
Çevresel faktör
Kan şekeri üzerindeki etkisi
Diyabetli vahşi doğa sporcuları için diğer etkiler ve riskler
Aşırı irtifa (>4000 m)
Artışlar
Kılcal kan şekeri testi aşırı tahmini
Orta rakım (>1500 – <4000 m)
Bilinmeyen
Aşırı ısı
Doğrudan etki yok
Artan ısı hastalığı, insülin yaşayamaz hale gelir, artan insülin emilimi
Aşırı soğuk
Değişken
Olası zayıf insülin emilimi, artan soğuk yaralanmaları, insülin donması
Yüksek irtifa, özellikle aşırı irtifa (>5000 m [16,400 ft]), tip 1 diyabette glikoz kontrolüne daha fazla karmaşıklık ve zorluk ekler. Deniz seviyesinde egzersiz çalışmaları, normoksik bir ortama kıyasla hipoksik bir ortama maruz kalan tip 1 diyabetli bireylerde gliseminin arttığını gösterdi.
Gözlenen bu insülin direncinin, akut dağ hastalığının veya hipobarik hipoksiye maruz kalmanın bir sonucu olup olmadığı açık değildir. Ketoz, yüksek irtifada ek bir risktir; suboptimal karbonhidrat alımı ile ilişkilidir, bu da daha az insülin uygulamasına ve daha yüksek karşı düzenleyici hormon seviyelerine yol açar.
Yüksek irtifalara seyahat eden insüline bağımlı diyabetliler, artan insülin gereksinimleri potansiyeli konusunda bilgilendirilmelidir. Sporcular, büyük bir yüksek irtifa gezisinden önce kendi glisemik eğilimleri hakkında bilgi edinmek için daha kısa yolculuklarda yakından izlemeyi düşünmelidir ( Kanıt derecesi: 2C).
Yüksek irtifa hastalığı
Yüksek irtifa hastalıklarının spektrumu, akut dağ hastalığı (AMS), yüksek irtifa akciğer ödemi (HAPE), yüksek irtifa beyin ödemi (HACE) ve yüksek irtifa retina kanamasını içerir. AMS, >2500 m (8.200 ft) yüksekliğe çıkmış ve bu semptomlar için başka açık bir açıklaması olmayan bir kişide baş ağrısı, gastrointestinal rahatsızlıklar, halsizlik ve baş dönmesi gibi semptomların bir bütünü olarak tanımlanır.
Tip 1 diyabetin kendisi AMS riskini artırmasa da, AMS gelişen diyabetli kişilerde metabolik dekompansasyon meydana gelebilir ve AMS ortamında birkaç diyabetik ketoasidoz (DKA) vaka raporu vardır.
AMS semptomları, hipoglisemi veya hiperglisemi semptomlarını karıştırabilir veya taklit edebilir ve tip 1 diyabet ve ketoasidozun uygun tanı ve tedavisini zorlaştırabilir.
Bu nedenle, diyabetli bir bireyde AMS meydana gelirse, iniş genellikle en güvenli seçenektir. Tip 1 diyabetlilerde HAPE ve HACE insidansı hakkında sınırlı veri olmasına rağmen, çeşitli vaka çalışmaları bu durumlar için insidans artışı göstermemiştir.
Diyabetli bireyler, yüksek irtifa hastalığı ve disglisemi için semptomlar ve yönetim seçenekleri konusunda bilgilendirilmelidir. Yüksek irtifa hastalığının belirtileri ortaya çıkarsa daha sık kan şekeri ve keton kontrolleri önerilir ( Kanıt derecesi: 1C).
asetazolamid
AMS profilaksisinde ve tedavisinde yaygın olarak kullanılan,
asetazolamid, renal tübüllerde bikarbonat geri emilimini sınırlayan, bikarbonat diürezi ve metabolik asidoz oluşturan bir karbonik anhidraz inhibitörüdür.
DKA insidansına ilişkin veriler tutarsız olmakla birlikte, asetazolamid alan tip 1 diyabetli bireylerde artan insülin gereksinimlerine ve asetazolamid kesildiğinde insülin gereksinimlerinin aniden normale döndüğüne dair raporlar vardır.
Deksametazon kullanımı düşünülürse, yüksek irtifa hastalığının riski ve ciddiyeti, ortaya çıkan hiperglisemi riski ve yönetme yeteneği ile dengelenmelidir. Özellikle, HACE gibi akut yaşamı tehdit eden durumlar söz konusu olduğunda, kortikosteroidlerin faydalarının hiperglisemi risklerinden daha ağır bastığına dikkat edilmelidir.
Aşırı soğuk hava sıcaklıkları, yüksek irtifalarda ve diğer vahşi yaşam uğraşlarında yaygındır ve diyabetli vahşi doğa sporcularında insülin kullanımını zorlaştırabilir. Diyabeti olmayan bireylerde, soğuğa maruz kalmaya yanıt olarak metabolik hız artar, ancak plazma glukozunda veya oral glukoz tolerans testine verilen insülin yanıtında herhangi bir değişiklik gözlenmemiştir.
Bununla birlikte, düşük cilt sıcaklıklarının hem tip 1 hem de tip 2 diyabette insülin enjeksiyonundan sonraki ilk 90 dakika içinde insülin emiliminde azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.
Soğuk ortamların sahadaki insülin gereksinimlerini nasıl etkileyeceğini doğru bir şekilde tahmin etmek için klinik veriler yetersizdir. Tartışıldığı gibi, soğuk ortamlarda ilaç saklama konusunda dikkatli olunmalıdır.
Öneri
Soğuğa maruz kalmanın diyabet yönetimi üzerindeki etkisini tanımlamak için yeterli veri yok (öneri yok).
soğuk algınlığı
Önceden nöropatisi veya periferik vasküler hastalığı olan kişiler, soğuğa bağlı cilt ve yumuşak doku yaralanmaları açısından yüksek risk altında olabilir,
Diyabetik periferik nöropati ve periferik vasküler hastalığı olan vahşi doğa sporcuları, yüksek donma riski altındadır ( Kanıt derecesi: 2C).
SICAK ORTAMLAR
Aşırı sıcak ortamlar, diyabetli vahşi doğa sporcuları için benzersiz zorluklar sunar. Diyabeti olan ve olmayan kişilerde, nötr veya soğuk bir ortama kıyasla sıcak bir ortama maruz kalma sırasında bir oral glikoz yüküne yanıt olarak daha yüksek plazma kan glikozu gözlenmiştir.
Yüksek yüzey sıcaklıkları ortamında, subkutan enjeksiyondan sonraki ilk 90 dakika için serum insülin seviyelerinin yaklaşık olarak iki katı olduğu gözlendi.
Sıcak ortamların sahadaki insülin gereksinimlerini nasıl etkileyeceğini doğru bir şekilde tahmin etmek için klinik veriler yetersizdir. Yüksek sıcaklıklara (>30°C) maruz kaldığında insülinin kendisi denatüre olabilir. Daha önce tartışıldığı gibi, sıcak ortamlarda ilaç saklama konusunda dikkatli olunmalıdır. Tekrarlanan egzersiz nöbetleri gerektiren keşifler için, sıcak ortamlarda glikojen yeniden sentezinin bozulduğunu bilmek de önemlidir.
Isıya maruz kalmanın diyabet yönetimi üzerindeki etkisini açıklamak için yeterli veri yok (öneri yok).
Isı hastalığı
Egzersiz sırasında, aşırı endojen ısıyı serbest bırakmak ve çekirdek vücut sıcaklığını korumak için kutanöz vasküler akış ve terleme artar. Tip 1 diyabetli kişilerde yüksek yoğunluklu egzersiz sırasında terleme bozulabilir.
Diyabetlilerin yüksek ortam sıcaklıklarına karşı körelmiş bir duyarlılığa ve yetersiz kutanöz vasküler perfüzyon veya ter üretimi yanıtına sahip olduğu teorize edilmiştir. Yaş, uzun süreli hiperglisemi ve nöropati, cilde kan akışını daha da bozar ve diyabetli bireyleri daha yüksek ısı hastalığı riskine sokar.
Nispeten genç yetişkinler için, ısıya maruz kalma sırasında, vücudun soğutma mekanizmalarında potansiyel mevcut bozuklukları şiddetlendirmekten kaçınmak için hiperglisemi için yakın kan şekeri izlemesi önemlidir.
Öneri
Diyabetli vahşi doğa sporcuları yüksek sıcaklık hastalığı riski altındadır ( Kanıt derecesi: 1C).
İZLEME VE TEDAVİ
Glikoz izleme
Diyabetli bireyler için atletik katılımla ilgili önceki öneriler, kan şekeri takibi ve katılımı için makul öneriler sağlamıştır.
İdeal olarak, bir kan şekeri eğilimini belirlemek için egzersiz öncesi kan şekeri izlemesi 30 dakikalık aralıklarla 2 ila 3 kez yapılmalıdır; egzersiz sırasında her 30 dakikada bir; ve egzersizden sonra, potansiyel gecikmiş hipoglisemi nedeniyle her 2 ila 4 saatte bir.
yine de bir sporcunun kişisel geçmişine dayalı kişiselleştirilmiş hedeflere sahip olmak tercih edilir. Bu tür zaman-yoğun glikoz izlemesi vahşi doğada zor olduğundan, bir bireyin keşiften önce egzersiz sırasında ve benzer çevresel koşullarda insülin ve karbonhidrat gereksinimlerindeki eğilimleri belirlemesi akıllıca olacaktır. Yerleşik egzersiz insülini gereksinimleri olan hastalar, egzersizden önce ve uzun süreli egzersiz dönemlerinde birkaç saatte bir kan şekerini kontrol edebilir. Ayrı olarak tartışılacak olan sürekli glikoz monitörleri (CGM), sağlam klinik veriler eksik olsa da, vahşi yaşam aktiviteleri sırasında kan glikozunun yakından izlenmesi için yararlı bir yardımcı araç olabilir.
Öneri
İnsüline bağımlı diyabette yoğun ve/veya uzun süreli egzersiz öncesinde, sırasında ve sonrasında kan şekeri izlenmelidir ( Kanıt derecesi: 1B).
Karbonhidrat alımı
Diyabetli bireylerde sağlık ve performans için öglisemi hedefi, hem karbonhidrat alımını hem de insülin tedavisini yönetmeyi gerektirir. Egzersiz sırasında öglisemi hedefine ulaşmak için tipik olarak artan karbonhidrat alımı ve/veya insülin dozunda azalma gerekir. Geçmiş çalışmalar, 30 ila 60 dakika süren düşük ila orta yoğunluklu aerobik aktivite için hipoglisemiyi önlemek için 10 ila 15 g karbonhidrat gerektiğini göstermektedir.
Özellikle vahşi doğada seyahatle ilgili olarak, uzun süreli fiziksel aktivite için enerji ihtiyaçlarını korumak için sık sık atıştırmalıklar önerilir ve irtifa hastalığı riskini azaltmaya yardımcı olmak için genellikle karbonhidrat alımının artırılmasını öneririz.
Tablo 3 Egzersizle ilgili kan şekeri izleme ve tedavi stratejisi
Egzersiz öncesi kan şekeri seviyesi (mg·dL)-1)
Karbonhidrat alımı önerisi
<90
•
Tipik aktiviteler için, egzersize başlamadan önce 10-30 g hızlı etkili CHO tüketin.
•
Kısa veya çok yüksek yoğunluklu aktiviteler için ek CHO alımını düşünmeyin.
•
Uzun süreli aktiviteler için 0,5–1,0 g·kg daha tüketin-1·H-1 KŞ izlemesine dayalı egzersizin
•
Veya kan şekeri >90 mg·dL olana kadar egzersizi erteleyin-1 ve hipoglisemi için yakından izleyin
90–124
•
Aerobik egzersize başlamadan önce 10 gr glikoz tüketin
•
Anaerobik veya yüksek yoğunluklu aralıklı egzersize hemen başlayabilir
Egzersizde glikoz izleme ve karbonhidrat alımına yönelik planlama protokolleri, kan şekeri ve egzersize dayalı olarak karbonhidrat alımının nasıl ayarlanacağını anlamalıdır. Bu plan, hastaların tıbbi ve egzersiz geçmişine ve maruz kaldıkları çevresel stres faktörlerine göre kişiselleştirilmelidir ( Kanıt derecesi: 1B).
hidrasyon
Egzersiz öncesi, sırası ve sonrasında yeterli hidrasyon önemlidir. Hiperglisemi, ozmotik diürez yoluyla dehidrasyona ve elektrolit (potasyum, magnezyum, fosfor) kaybına zemin hazırlayabilir. Genel olarak, vahşi doğa sporcuları “susadıklarına göre” içerlerse güvenli bir şekilde katılabilirler.
Hidrasyona etki edebilecek spesifik ilaçlar, seyahatten önce bir sağlık kuruluşu ile görüşülmelidir. Egzersiz sırasında diyabetli bireylerde hidrasyonu yönetmek için kanıta dayalı protokoller yoktur. İnsülin ve karbonhidrat yönetimine benzer şekilde, diyabetli bir bireyin hidrasyon stratejisini bir seferden önce benzer çevresel koşullarda deneyime dayandırmak akıllıca olacaktır.
Öneri
Vahşi doğa aktivitelerine başlamadan önce bireysel hidrasyon stratejileri geliştirilmeli ve çevresel sıcaklık, rakım ve egzersiz türü ve süresi dahil olmak üzere gerçek zamanlı faktörlere göre ayarlanmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
insülin yönetimi
Günde birden fazla insülin enjeksiyonu (ÖDİ) kullanan bireylerin, egzersiz öncesi ve sonrası dozlar için bazal insülin oranlarını %20 düşürmeleri önerilmiştir. Sürekli subkutan insülin infüzyonu (CSII) ile sporcular, hipoglisemiyi önlemek için egzersizin başlangıcında, hatta egzersizden 30 ila 60 dakika önce bazal insülin infüzyonunu azaltabilir veya askıya alabilir. İnsülin boluslarında aktiviteden 2 ila 3 saat önce %25 ila 75 oranında azalma hipoglisemiyi sınırlayabilir.
Yönergeler yardımcı olsa da, bireyin ve yolculuğun değişkenlerini dikkate almak önemlidir; vahşi yaşam arayışları sırasında herkesin insülinini düşürmesi gerekmeyecektir. Çevresel aşırılıklar ve uzun süreli fiziksel aktivite ile ilgili faktörler nedeniyle insülin ihtiyacı artabilir.
Egzersiz sırasında glikoz izleme, karbonhidrat alımı ve insülin dozu için tek tip kılavuzlar geliştirmek için birçok girişimde bulunulmuştur. Genelleştirilmiş yönetim önerileri, çevresel koşulların yanı sıra fiziksel aktiviteye verilen değişken bireysel glisemik tepkiler nedeniyle güvenilmez olabilir. Tip 1 diyabetli bireyler, vahşi yaşam aktivitelerinden önce endokrinologları ile bireysel yönetim stratejilerini tartışmalı ve bireysel bir yönetim planı, kişinin benzer egzersiz ve/veya çevresel koşullara karşı önceki glisemik yanıtlarına dayanmalıdır. İnsülin pompası kullanan kişiler, yedek bir insülin iletimi yöntemi taşımalıdır. Bunlara ek olarak,
Öneri
Tip 1 diyabetli vahşi doğa sporcuları, insülin dozlarının MDI veya CSII yoluyla nasıl ayarlanacağını anlamalıdır. Bu, tıbbi ve egzersiz geçmişine ve maruz kaldıkları çevreye göre kişiselleştirilmelidir. Bu, vahşi yaşam faaliyetlerine başlamadan önce birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı ve/veya endokrinolog ile ayrıntılı olarak tartışılmalıdır. Herhangi bir cihaz, bir keşiften önce ayrıntılı olarak açıklanmalıdır ( Kanıt derecesi: 1B).
insülin olmayan ilaçlar
Bu klinik uygulama kılavuzunun çoğunluğu insülinle tedavi edilen tip 1 ve tip 2 diyabeti tartışıyor olsa da, diyabet tedavisinde kullanılan yaygın insülin olmayan ilaçlara ve bunların benzersiz yan etkilerine ve potansiyel komplikasyonlarına özel önem verilmelidir ( Tablo 4 ).
Tablo 4 İnsülin olmayan diyabet ilaçları
İlaç tedavisi
Önemli yan etkiler
insidans
metformin
İshal
%10-30
Mide bulantısı
%10-15
Laktik asit
2–5/100.000
sülfonilüreler
hipoglisemi
Sıklık hipoglisemi derecesine göre değişir
glinidler
hipoglisemi
Sıklık hipoglisemi derecesine göre değişir
akarboz
Karın ağrısı
%19
İshal
%31
DPP4 inhibitörleri
Mide bulantısı
%10-24
İshal
%10-18
SGLT2 inhibitörleri
Diürez (hipotansiyon, dehidrasyon)
%1
Artan İYE riski
<%1 (19 1 yıl boyunca bildirilen ürosepsis vakası)
Öglisemik diyabetik ketoasidoz
<%1 (2 yılda bildirilen 73 vaka)
GLP-1 reseptör agonistleri
Bulantı kusma
%10-30
İshal
%10-15
AP, yapay pankreas; BG, kan şekeri; CGM, sürekli glikoz izleme; DPP4, dipeptidil peptidaz-4; GLP-1, glukagon benzeri peptit 1; HCL, hibrit kapalı döngü; MDI, çoklu günlük enjeksiyon; SGLT2, sodyum-glukoz taşıma proteini 2; İYE, idrar yolu enfeksiyonu.
Metformin, hepatik glukoneogenezi azaltarak ve periferik insülin aracılı glukoz kullanımını artırarak glisemiyi iyileştiren bir biguanid sınıfı antihiperglisemiktir. Metformin ishale neden olabilir ve %25'i ilaca başladıktan sonra bir tür sindirim sistemi rahatsızlığı yaşar. Metformin kaynaklı diyare dehidratasyon ve hipokalemiye yatkınlık oluşturabilir.
yükselmiş serum kreatinin en büyük predispozan risk faktörüdür. Metformin ve asetazolamidin (AMS profilaksisi için yaygın olarak kullanılan bir diüretik karbonik anhidraz inhibitörü) eşzamanlı kullanımı doğrudan değerlendirilmemiş olsa da, bir diüretiğin metformin ile eşzamanlı kullanımının laktik asidozu hızlandırabileceğine dair endişeler vardır.
Hem sülfonilüre hem de glinid sınıfı ilaçlar hipoglisemi riski taşır ve bu ilaçlara başlandıktan veya bu ilaçlarda değişiklik yapıldıktan sonra kan şekeri izlenmelidir. Sitagliptin ve saksagliptin dahil akarboz ve DPP4 inhibitör ilaçları kusma ve ishale neden olabilir.
SGLT2 inhibitörleri renal tübüllerde glukoz geri alımını bloke eder ve bu nedenle teorik olarak dehidrasyonu kötüleştirebilecek diüretik benzeri etkilere sahiptir, ancak destekleyici klinik kanıt yoktur.
SGLT2 inhibitörleri, belirli bir Gıda ve İlaç İdaresi uyarısı taşıyan, idrar yolu enfeksiyonları ve öglisemik DKA için bilinen bir yüksek risk oluşturur.
Glukagon benzeri peptit-1 reseptör agonistleri, en sık bildirilen gastrointestinal yan etkiler olan bulantı, kusma ve diyare ile birlikte nispeten yeni bir enjekte edilebilir antihiperglisemik ilaç sınıfıdır.
İnsülin olmayan diyabet ilaçları ideal olarak oda sıcaklığında karanlık bir ortamda saklanmalıdır, ancak insülin ile karşılaştırıldığında çevresel bozulmalara karşı hassas değildirler.
Öneri
Katılımcıların yan etkiler konusunda dikkatli olmalarına rağmen, insülin olmayan diyabet ilaçlarının kullanımı vahşi atletik tutulum için bir kontrendikasyon olarak görülmemelidir. Her özel ilaç sınıfının bireysel risklerine özel dikkat gösterilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C).
GLİSEMİ KOMPLİKASYONLARI
Uygun yolculuk öncesi planlama ve karbonhidrat alımı ve insülin yönetiminin temellerini anlamanın yanı sıra, diyabetli vahşi doğa sporcuları için çeşitli spesifik komplikasyonlar ve tıbbi sorunlar benzersiz bir şekilde düşünülmeyi hak ediyor.
hipoglisemi
Hipoglisemi, 70 mg·dL -1'den düşük bir plazma glukoz düzeyi olarak tanımlanır, atletik performans için iyi bilinen bir engeldir ve en önemlisi diyabette akut bir sağlık riski oluşturur. Hipogliseminin tipik semptomları arasında uyuşukluk, kafa karışıklığı, baş dönmesi, mide bulantısı, çarpıntı, titreme, terleme ve kaygı bulunur. Hormonal karşı düzenleyici mekanizmaların bir sonucu olarak, hipoglisemiye, kan şekeri seviyeleri normale döndükten sonra birkaç saat sürebilen hipokalemi de eşlik eder.
Hipoglisemi için birincil tedavi seçeneği glukoz replasmanıdır. Yaygın seçenekler tipik olarak oral, rektal ve intravenöz (IV) doldurma olmasına rağmen, vahşi ortamda IV tekrarı bir seçenek olarak güvenilmemelidir. Bu nedenle, oral tedavinin güvenliği ve faydasına veya tahliyenin gerekli olup olmadığına karar vermek için hipoglisemik epizodun ciddiyetini değerlendirmek önemlidir. Vahşi doğada hipoglisemi yönetiminin temel prensipleri, insülin tedavisinin kesilmesi ve glukoz replasmanıdır. Glikoz replasmanı, doğrudan veya glukoneogenezi ve glikojenolizi uyaran glukagon uygulamasıyla gerçekleştirilebilir.
vahşi doğada şeker paketleri, küp şekerler, glikoz jeli, bal, mısır şurubu ve glikoz tabletleri gibi düşük ağırlıklı seçenekler düşünülebilir. İyileşme için dış yardım gerektiren ciddi bilişsel bozukluk olarak tanımlanan şiddetli hipoglisemi için glukagon birinci basamak tedavidir. Herhangi bir glukagon tedavisini, özellikle tükenmiş glikojen depoları durumunda rebound hipoglisemiyi önlemek için karbonhidrat alımı izlemelidir.
İnsüline benzer şekilde, glukagon aşırı sıcak ve soğuktan kaçınmak için izolasyonla saklanmalıdır. Diyabetlilere eşlik eden kişiler, glukagonun nerede depolandığını, nasıl ve ne zaman uygulanacağını bilmelidir. İnsülin tedavisine 2 ila 3 saatten fazla ara verilirse ketozis riskinin dikkate alınması önemlidir.
Tip 1 diyabetli bireyler, gündüz egzersizini takiben gecikmiş gece hipoglisemi riski altındadır. Bu fenomenin egzersiz sonrası insülin duyarlılığında artış, iskelet kasları tarafından glikoz depolarını yenilemek için artan glikoz alımı ve hipoglisemiye yanıt olarak bozulmuş karşı düzenleme dahil olmak üzere birçok nedeni vardır.
ÖDİ'si olanlar için, günlük bazal insülin dozunun yaklaşık %20 azaltılması, tokluk bolus insülinin azaltılması ve akşam egzersizinden sonra düşük glisemik indeksli karbonhidrat beslenmesi yoluyla gece hipoglisemi riski en aza indirilebilir. CSII kullananlar için, öğleden sonra egzersizinden sonra 6 saat boyunca yatmadan önce yaklaşık %20'lik bazal oran düşüşleri, gece hipoglisemisini sınırlayabilir. Diğer stratejiler arasında yatmadan önce bir atıştırma, gece boyunca glikoz kontrolleri ve/veya alarmlı ve otomatik pompa süspansiyonlu CGM kullanımı yer alır.
Diyabetli vahşi doğa sporcularının hipoglisemi tedavisi için bir planı olmalı ve malzemeleri taşımalıdır. Bir glikoz replasmanı ve glukagon stratejisi kullanmaya hazır olmalıdırlar ( Kanıt derecesi: 1C).
Diyabetli vahşi doğa sporcuları, vahşi yaşam aktivitelerinden önce gece hipoglisemisini yönetmek için bireyselleştirilmiş yöntemler konusunda deneyime sahip olmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
hiperglisemi
Diyabetli bir kişinin hiperglisemik (plazma glukoz düzeyi >250 mg·dL -1 ) olduğu tespit edilirse , bireyin hiperosmolar hiperglisemik durum (HHS) veya DKA dahil olmak üzere akut hiperglisemik kriz içinde olup olmadığının belirlenmesi önemlidir. Hiperglisemi ve HHS/DKA arasında ayrım yapmaya yardımcı olmak için, tip 1 diyabetli bireyler, açıklanamayan hiperglisemileri varsa kan veya idrar ketonlarını test edebilmelidir.
Hiperosmolar hiperglisemik durum
HHS, tipik olarak kötü kontrol edilen veya teşhis edilmemiş tip 2 diyabetli, suya sınırlı erişim ve hızlandırıcı bir tıbbi olay olan kişilerde görülen ilerleyici bir hiperglisemi ve hiperosmolarite durumudur. HHS'nin gelişimi, artan hepatik glukoneogenez, ozmotik diürez ve dehidratasyona ek olarak insülin direncine, eksikliğine veya her ikisine de atfedilir. HHS'deki hiperglisemi derindir, serum glikoz seviyesi genellikle >600 mg·dL -1 ve aşırı dehidrasyon ve 8 ila 12 L sıvı açığı vardır.
DKA, ağırlıklı olarak tip 1 diyabette ortaya çıkar ve mutlak insülin eksikliğinden kaynaklanır. Alternatif yakıt depoları bozularak hiperglisemi, ketozis, dehidrasyon ve asidoza yol açar. Asidozun düzeltilmesi için insülin olmadığında DKA ortaya çıkar. DKA, >250 mg·dL -1 kan şekeri seviyesi , >10 anyon açığı, pH <7.3 ve ketonemi ile tanımlanır.
DKA ve HHS, enfeksiyonlar, ısı hastalığı, dehidratasyon, kardiyak iskemi, majör travma ve steroidler ve diüretikler dahil ilaçlar tarafından hızlandırılabilir. Bu nedenle, bu koşullardan biri teşhis edilirse, altta yatan tetikleyiciyi düşünmek önemlidir.
Hem DKA hem de HHS, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden durumlardır ve hastane bazlı tedavi, IV sıvıları ve insülini, saatlik kan testleri, elektrolit replasmanı, yakın kardiyovasküler ve nörolojik izleme ve asidoz ve dehidrasyonun yavaş düzeltilmesini içerir. Vahşi doğada, bu müdahaleler mevcut değildir ve bu nedenle, kötüleşen ketozisin yakından izlenmesi ve önlenmesine odaklanılmalıdır. Panelimiz, kırsal kesimde oral hidrasyon ve subkutan insülin ile ketozu yönetme deneyimine sahiptir. Bununla birlikte, her iki durumun da yüksek mortalite potansiyeli göz önüne alındığında, gerçek HHS veya DKA için klinik şüphe varsa, tahliye eşiği düşük olmalıdır. Vahşi doğada, dikkatli planlama ile potansiyel olarak ciddi veya yaşamı tehdit eden koşulları önlemek önemlidir.
Keton izleme ve yönetimi
Bulantı, kusma, yorgunluk, taşikardi ve uyuşukluk gibi ketozis semptomları dehidratasyon, gastroenterit, ısı hastalığı, egzersizle ilişkili hiponatremi veya irtifa hastalığını taklit edebilir. Vahşi doğa aktivitelerinden önce ketozisin belirti ve semptomları dikkatlice gözden geçirilmelidir. Vahşi doğada diyabetli bireylerin ketonları izlemek için bazı yöntemleri olmalıdır. Ketonlar için izleme seçenekleri, idrar keton şeritlerini ve kan şeker ölçüm cihazına benzer bir parmak izi monitörü kullanılarak serum keton izlemesini içerir. İdrar keton testi yerine serum keton ölçümü tercih edilebilir
çünkü bu yöntem kanda gerçek zamanlı beta-hidroksibutirat seviyeleri sağlar. İdrar ketonları, daha önce daha yüksek olan keton seviyelerini yansıtabilen mesane keton seviyelerini ölçer.
Her iki yöntem de küçük, hafif ve tıbbi bir kitte taşınması makul. Keton şeritlerinin son kullanma tarihleri seyahatten önce dikkatlice kontrol edilmelidir, çünkü şeritler son kullanma tarihlerinden sonra yanlış olabilir.
Keton monitörleri için sıcaklık yönergeleri, glukometrelere benzer ve her tür keton monitörü için sıcaklık ve yükseklik sınırlamasının doğrulanması önemlidir (yani, bazıları –25 ila 55°C ve 7100 m'ye kadar onaylanmıştır). Keton izleme stratejileri, insülin eksikliği olan tip 1 veya tip 2 diyabetli, insülin enjeksiyonu gerektiren tip 2 diyabetli veya ketoza eğilimli tip 2 diyabeti bilen veya şüphelenilen biri ile tartışılmalıdır.
İnsüline bağımlı diyabeti olanlar ketozisin belirti ve semptomlarını bilmeli, serum ve/veya idrar keton test kiti taşımalı ve vahşi yaşam aktiviteleri sırasında ketonların nasıl tedavi edileceğini bilmelidir. Çevresel koşullar nedeniyle arıza olması durumunda her ikisini de ihtiyatlı olarak taşımak ihtiyatlı olabilir ( Kanıt derecesi: 1B).
DKA ve HHS tıbbi acil durumlardır, ancak vahşi ortamda, ketozisin erken tanınması ve subkutan insülin ve oral hidrasyon/glikoz takviyesi ile tedavi ile ileri hastalığa ilerlemeyi önlemek mümkün olabilir. Ketoz belirtileri, özellikle kusma veya mental durumda değişiklik,
veya 250 mg·dL -1'in üzerine çıkan kan şekeri seviyesi keton izlemesini gerektirmelidir. Genel olarak, herhangi bir ketoz, insülin eksikliğinin bir işaretidir ve hiperglisemi durumunda, serum veya idrar izlemede orta veya büyük miktarlarda ketonlar, gerçek veya yaklaşmakta olan DKA'yı yansıtır. Ketozun yönetimi için genel strateji, karbonhidrat mevcudiyetinin korunmasına, bol miktarda oral hidrasyona ve fiziksel aktivitenin değiştirilmesine veya kesilmesine dikkat ile birlikte artan insülin mevcudiyetini içerir.
Şekil 2 , ketoasidoza ilerlemenin erken tanınması ve önlenmesi ve daha sonra tahliye ihtiyacı amacıyla, kırsal kesimde ketozisin tedavisi için önerilen bir kılavuzu özetlemektedir. Bir vahşi doğa gezisinden önce, vahşi doğa sporcusu endokrinologları ile insülin ayarlaması, ketoz tedavisi ve tahliye kriterleri için bir plan tartışmalıdır.
Şekil 2 Backcountry'de hiperglisemi ve ketoz yönetimi için algoritma. EDD, tahmini günlük doz; PO, oral alım.
Diyabetli bir sporcu ve sporcunun sağlık hizmeti sağlayıcısı bir tedavi protokolü konusunda rahatsa ve hasta oral hidrasyon ve beslenme alabiliyorsa ve değişen zihinsel durum belirtisi göstermiyorsa, ketozis vahşi doğada güvenli bir şekilde yönetilebilir ( Kanıt derecesi: 2C) .
Hem HHS hem de DKA, kesin bakım için acil çıkarma veya tahliye ile yönetilen tıbbi acil durumlar olarak düşünülmelidir ( Kanıt derecesi: 1A).
Vahşi doğadaki olayları veya keşifleri kapsayan sağlık hizmeti sağlayıcıları, kan şekerini ve ketonları izleme becerisine sahip olmalı ve glikoz anormalliklerinin nasıl tedavi edileceği ve triyaj yapılacağı konusunda temel bir aşinalığa sahip olmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Hiperglisemik bir acil durumda tahliye için bir plan olmalıdır ( Kanıt derecesi: 1A).
Egzersize bağlı hiperglisemi
Egzersize bağlı hiperglisemi, tip 1 ve tip 2 diyabette yaygındır. Özellikle vahşi doğa sporcularında, bazı çevresel uç noktalarda artan insülin gereksinimleri var gibi görünüyor.
Egzersiz öncesi azaltılmış insülin dozları, hatalı çalışan insülin pompası infüzyon setleri gibi kan şekerinde bir artışa neden olabilir. Agresif insülin azalması ile birlikte egzersiz öncesi veya sırasında aşırı karbonhidrat tüketimi, herhangi bir egzersiz sırasında hiperglisemiye neden olabilir. Orta yoğunluktaki aerobik aktiviteler arasında yoğun aktiviteler serpiştirilirse, egzersiz sırasında hiperglisemi riski azaltılabilir. Benzer şekilde, direnç antrenmanını (birinci) aerobik antrenmanla (ikinci) birleştirmek, tip 1 diyabetlilerde glikoz stabilitesini optimize eder. Egzersiz sonrası hiperglisemiyi düzeltme seçenekleri, konservatif bir insülin düzeltmesini (normalin %50'si) ve/veya aerobik soğumayı içerir.
Egzersiz sonrası aşırı insülin düzeltmelerinin gece hipoglisemi riskini artırabileceğini hatırlamak önemlidir. Daha önce tartışıldığı gibi, egzersizden kaynaklanan glisemik komplikasyonları azaltmak için yolculuk öncesi zindelik düzeyine de dikkat edilmelidir.
Öneri
İnsüline bağımlı diyabeti olanlar, aktivite sırasında hiperglisemi oluştuğunda insülin dozlarının nasıl ayarlanacağını anlamalıdır. Bu, egzersiz, eğitim ve çevresel stres faktörlerine daha önce maruz kalma sırasındaki bireysel deneyimlerine dayanmalıdır. Bu, bir vahşi doğa macerasına başlamadan önce endokrin sağlayıcıları ile ayrıntılı olarak tartışılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1B).
GELİŞMEKTE OLAN TEKNOLOJİ
Yeni teknolojiler ortaya çıktıkça diyabet yönetimi büyük ölçekli bir değişimin eşiğinde. CGM ve hibrit kapalı döngü insülin dağıtım sistemleri, kullanımlarını ve diyabet bakım standardını değiştirme potansiyelini destekleyen sürekli artan kanıtlara sahiptir. Bu gelişmelerin nihai amacı, normal insan pankreas endokrin hücreleri olarak işlev gören tamamen özerk bir teknolojik sistemdir. Bu teknolojiler, vahşi doğada gelişmiş glisemik izleme ve tedavi, hipoglisemi riskinin azalması ve performans için optimal gliseminin korunması imkanı sunar. Teknolojik yenilikler, aşırı riskler veya glisemik izlemede zorluk çeken diyabetliler için tarihsel olarak sınırların dışında olan vahşi yaşam arayışlarına (örneğin, büyük duvar kaya tırmanışı, tüplü dalış) erişime izin verebilir.
Herhangi bir elektronik cihaz için önemli hususlar, aşırı ortamlarda işlevselliği sürdürme, güç kaynaklarına sınırlı erişim, temizlik ve arıza durumunda servis işlemlerini içerir.
Tip 1 diyabetli bireylerde CSII veya MDI'yi karşılaştıran çok sayıda çalışma, HbA1c'de azalma, hipoglisemide harcanan sürede azalma ve yaşam kalitesinde iyileşme dahil olmak üzere CGM'nin pozitif klinik sonuçlarını doğrulamıştır.
CGM kullanımı, gerçek zamanlı izleme ve hipoglisemi alarm sistemleri verilen glisemik kaygıyı azaltır; bu, vahşi atlet için faydalı olabilecek bir etkidir.
ABD Federal İlaç İdaresi, Ekim 2016'da bir hibrit kapalı döngü insülin iletim sistemini (yapay pankreas olarak da bilinir) onayladı. Bu sistemde, bir CGM bir insülin pompasıyla eşleştirilir ve insülin iletim hızı, yönlendirilen CGM verilerine göre ayarlanır ve yönlendirilir. hasta girişinden bağımsız yerleşik bir algoritma ile. Ön veriler, güvenlik ve gelişmiş glisemik kontrol için umut vaat ediyor.
Bununla birlikte, yemek bolus insülini için yine de operatör girdisi gereklidir, çünkü yapay bir sistemi yaklaşan bir yemek konusunda otonom olarak uyarmak zor olmaya devam eder.
Çeşitli nedenlerle egzersiz, herhangi bir otomatik insülin dağıtım sistemi için bir zorluk teşkil eder.
Bugüne kadar, sadece 1 çalışma, vahşi atletlerde böyle bir sistemi değerlendirdi. Sensörle güçlendirilmiş pompa tedavisine karşı tek hormonlu yapay pankreasa randomize edilenler, ideal kan şekeri kontrolünde daha fazla zamana, hipoglisemide daha kısa süreye ve tedaviden daha yüksek memnuniyete sahipti.
Çalışmanın alp disiplini kayak ortamında her iki sistem için de belgelenmiş bir cihaz arızası yoktu.
Gelecekteki bir araştırma ve geliştirme hedefi, yapay pankreas sistemine başka hormonların eklenmesidir. Glukagon, diyabetin sekresyonun bozulmasına neden olduğu için en çok çalışılmıştır.
Bir çalışmada, sensörle güçlendirilmiş tedaviye kıyasla, çift hormonlu yapay pankreas ile hipoglisemide daha az zamanla glisemik kontrolün daha iyi olduğu bulundu.
Gelecekteki beklenti, diyabetli tüm bireylerin CGM kullanması ve insüline bağımlı tüm kişilerin hibrit bir kapalı döngü insülin dağıtım sistemi kullanmaya teşvik edilmesi olabilir; bu, vahşi doğada yüksek enerji harcaması geçiren vahşi doğa sporcuları için büyük bir fayda olacaktır. . Yine de, aşırı çevresel koşullara sahip kaynak sınırlı senaryolar, teknolojiye tam teknolojik bağımlılığı sınırlayacaktır ve muhtemelen her zaman yedek bir analog yönetim planı gerekli olacaktır ( Tablo 6 ).
Tablo 6 Gelişen teknoloji
Arıtma sistemi
Tanım
Artıları
Eksileri
4 hormon AP
İnsülin, glukagon, amilin, C-peptid infüzyonu
•
Tip 1 diyabette kaybedilen hormonların tamamen yerine konması
Dörtlü hormon replasmanının etkinliğini destekleyecek veri yok
•
Klinik olarak mevcut değil
Çift hormonlu AP
Pompa, yemekler için kullanıcı girişi olan CGM verilerine göre bazal insülini otomatik olarak ayarlar. Hipoglisemi için otomatik olarak verilen glukagon infüzyonları.
•
Geliştirilmiş kontrol azaltılmış hipoglisemi
•
Saklamak/taşımak/yönetmek için daha fazla ilaç
•
Daha karmaşık yazılım ve teknoloji
•
Klinik olarak mevcut değil
Tek hormonlu AP
Pompa, CGM verilerine, yemekler için kullanıcı girişine göre bazal hızı otomatik olarak ayarlar
•
Geliştirilmiş kontrol
•
Azaltılmış hipoglisemi
•
Teknolojik okuryazarlık gerektirir
•
Sık kalibrasyon
CGM + insülin pompası (“sensör destekli pompa”)
Pompa ve CGM iletişim kurmuyor. Bazal hız ve yemek bolusu manuel olarak ayarlanır (bazılarında düşük glikoz askıya alma özelliği vardır).
•
Bir sistem başarısız olursa diğeri hala çalışır durumda
•
Daha fazla giriş gerekli
•
AP'ye kıyasla daha az kontrol
CGM + MDI
MDI olarak verilen bolus ve bazal insülin içeren CGM
•
Daha az cihaz
•
Birden fazla ilaç gerekli
•
Yukarıdakinden daha az kontrol
İnsülin pompası + kapiller BG
Yalnızca kapiler KŞ izlemeli pompa
•
Kalibrasyon gerekmez
•
Daha yüksek hipoglisemi riski
MDI + kapiler BG
Yalnızca kapiller KŞ izlemeli bolus ve bazal insülin için MDI
•
Vücutta hiçbir cihaz yok
•
En düşük kontrol ve izleme seviyesi
AP, yapay pankreas; BG, kan şekeri; CGM, sürekli glikoz izleme; MDI, çoklu günlük enjeksiyon.
Diyabetli doğa sporcuları için kullanımlarını önermek için sürekli glikoz izleme veya yeni hibrit kapalı döngü insülin verme sistemleri hakkında yeterli in vivo veri olmamasına rağmen, bu tür teknolojinin kullanımı bireyin endokrin sağlayıcısı ile görüştükten sonra düşünülebilir ( Kanıt derecesi: 1C) .
Sonuçlar
Vahşi ve uzak ortamlardaki sporcu sayısı arttıkça diyabetli vahşi doğa sporcularının sayısı da artacaktır. Egzersiz ve açık hava etkinliklerinin diyabetli bireyler için sağlık yararları olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Diyabetli bireyler ve onlara bakan sağlık hizmeti sağlayıcıları, vahşi yaşam aktiviteleri yoluyla egzersiz arayışını desteklemek için tam donanımlı olmalıdır. Yolculuk öncesi planlama sırasında, diyabetin günlük yönetimini, akut tıbbi sorunları ve vahşi doğaya özgü hususları ele almak iyi bir başlangıçtır; O kadar çok değişken var ki, diyabetli tüm vahşi doğa sporcularına aynı şekilde uygulanabilecek tek bir kılavuz seti bulmak imkansız.
Kişisel geçmişe ve girdilere dayalı olarak her bireyin tıbbi bakımını uyarlamak ve kişiselleştirmek önemlidir. Çevresel koşullara önceden maruz kalmanın yanı sıra kas ve aerobik zindeliği de içeren bir gezi için fiziksel hazırlığa dikkat edilmelidir. İnsülin dozları ve diyet planları, yapılacak aktivitenin türü ve derecesine, kişinin başlangıç kondisyon düzeyine, kişinin atletik ve hastalık geçmişine ve sporcunun maruz kalacağı çevreye göre ayarlanmalıdır. Diyabetli vahşi doğa sporcuları, endokrinologlarıyla birlikte, olağan insülin rejimlerini açıklayan temel bir yazılı plan, taşrada temel ayarlamalar için bir plan, hipo/hiperglisemi yönetiminin temelleri ve bir acil eylem planı taşımalıdır.
Sağlık profesyonellerinin ve diyabetli sporcuların ortak karar verme yoluyla vahşi yaşam aktivitelerine yaklaşmalarını öneriyoruz. Yaban hayatı arayışlarına hazırlanırken, sporcunun hastalık yönetimine yönelik kendi tutumlarını, bireysel hastalıklarının karmaşıklığının farkındalığını ve günlük düzenlemelerle rahatlıklarını dikkate almak en önemli olabilir. Dikkatli ve kapsamlı bir hazırlık ve planlama ile, vahşi doğa diyabetli bireyler için erişilebilir ve güvenli olabilir.
1.212 ultramarathon koşucusu arasında sağlık ve egzersizle ilgili tıbbi sorunlar: Ultrarunners Longitudinal Tracking (ULTRA) Çalışmasından elde edilen temel bulgular.
Sadece fiziksel aktivite tavsiyesi veya yapılandırılmış egzersiz eğitimi ve tip 2 diyabette HbA1c seviyeleri ile ilişki: sistematik bir gözden geçirme ve meta-analiz.
60 dakikalık tempolu bir yürüyüş, insülinle uyarılan glikoz atılımını artırır, ancak yaşlı kadınlarda hepatik ve yağ dokusu insülin duyarlılığı üzerinde hiçbir etkisi yoktur.
Egzersiz testi için ACC/AHA 2002 kılavuz güncellemesi: özet makale: Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Derneği Çalışma Kılavuzuna ilişkin bir rapor (1997 Egzersiz Testi Kılavuzlarını Güncelleme Komitesi).
Asemptomatik yetişkinlerde egzersiz testi: Amerikan Kalp Derneği Klinik Kardiyoloji Konseyi, Egzersiz Alt Komitesi, Kardiyak Rehabilitasyon ve Önleme uzmanları için bir açıklama.
Tip 1 diyabetli hastalarda yüksek yoğunluklu fiziksel egzersiz ve hipoksinin glisemi, anjiyojenik biyobelirteçler ve kardiyorespiratuar fonksiyon üzerine etkisi.
Akut dağ hastalığının profilaksisi için düşük doz asetazolamidin (125 mg BID) etkinliği: prospektif, çift kör, randomize, plasebo kontrollü bir çalışma.
Tip 1 diyabette uzun süreli egzersiz: glisemik dengesizlikleri en aza indirmek için karbonhidrat takviyelerini tahmin etmek için özelleştirilebilir bir algoritmanın performansı.
FDA, diyabet için SGLT2 inhibitörlerinin etiketlerini, kanda çok fazla asit ve ciddi idrar yolu enfeksiyonları hakkında uyarılar içerecek şekilde revize etti.
Glukagon benzeri peptit-1 reseptör agonistlerini inceleyen klinik çalışmalarda advers olaylar olarak bildirilen bulantı, kusma ve diyare oluşumu: yayınlanmış klinik çalışmaların sistematik bir analizi.
Glukagon rDNA kökenli (GlucaGen) ve rekombinant LH. (genetik mühendisliğinin kullanımının daha iyi anlaşılmasını teşvik etmek için bir dizi makalede no. 12).
İnsülin enjeksiyonları kullanan tip 1 diyabetli yetişkinlerde sürekli glikoz izlemesinin glisemik kontrol üzerindeki etkisi: DIAMOND randomize klinik çalışması.
Günlük çoklu insülin enjeksiyonları ile tedavi edilen tip 1 diyabetli yetişkinlerde glisemik kontrol için geleneksel tedaviye karşı sürekli glikoz izlemesi: GOLD randomize klinik çalışması.
Sürekli glikoz izlemenin (CGM) sık ve kalıcı kullanımının hipoglisemi korkusu, acil tıbbi tedavi sıklığı ve bir yıl sonra SMBG sıklığı üzerindeki etkisi.
52 haftalık takipte sensör destekli insülin rejimleri de dahil olmak üzere tip 1 diyabet için farklı tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması: bir COMISAIR çalışması.
Kişiselleştirilmiş bir model öngörücü kontrol algoritması kullanan tip 1 diyabetli yetişkin, ergen ve pediatrik hastalarda OmniPod hibrit kapalı döngü sisteminin güvenliği ve uygulanabilirliği.
Tablo 3 Egzersizle ilgili kan şekeri izleme ve tedavi stratejisi
Egzersiz öncesi kan şekeri seviyesi (mg·dL)-1)
Karbonhidrat alımı önerisi
<90
•Tipik aktiviteler için, egzersize başlamadan önce 10–30 g hızlı etkili CHO tüketin•Kısa veya çok yüksek yoğunluklu aktiviteler için ek CHO alımını düşünmeyin•Uzun süreli aktiviteler için 0,5–1,0 g·kg daha tüketin-1·H-1 KŞ izlemesine dayalı egzersiz •Ya da kan şekeri >90 mg·dL olana kadar egzersizi erteleyin-1 ve hipoglisemi için yakından izleyin
90–124
•Aerobik egzersize başlamadan önce 10 g glikoz tüketin•Anaerobik veya yüksek yoğunluklu interval egzersize hemen başlayabilir
125-150 (alternatif 125-180∗)
• 0,5–1,0 g·kg tüketmeye başlayın-1·H-1 egzersizin başlangıcında egzersiz miktarı•Egzersiz tipine ve insüline göre ayarlama yapılması gerekebilir
150–250 (alternatif 180–270∗)
•KH seviyeleri 150 mg·dL'nin altına düşene kadar karbonhidrat alımını geciktirin-1•Dehidrasyonu önlemek için CHO içermeyen sıvı tüketin
250–350
•Keton testi yapın •Kişisel şeker seviyeleri 250 mg·dL'nin altına düşene kadar yoğun egzersizi erteleyin-1
>350 ketonsuz
•Egzersizden önce konservatif insülin düzeltmesini (örneğin %50) düşünün•Hafif-orta şiddette egzersize başlayın•KG seviyeleri 250 mg·dL'nin altına düşene kadar yoğun egzersizi erteleyin-1
>250+ ketoz
• Orta ila büyük miktarda keton varsa egzersizden kaçının
BG, kan şekeri; CHO, karbonhidrat.
∗ Farklı gruplara ait kılavuzlar, egzersizde kan şekeri takibi için farklı aralıklar önermiştir. 16 , 53 , 87
<%1 (19 1 yıl boyunca bildirilen ürosepsis vakası)
Öglisemik diyabetik ketoasidoz
<%1 (2 yılda bildirilen 73 vaka)
GLP-1 reseptör agonistleri
Bulantı kusma
%10-30
İshal
%10-15
AP, yapay pankreas; BG, kan şekeri; CGM, sürekli glikoz izleme; DPP4, dipeptidil peptidaz-4; GLP-1, glukagon benzeri peptit 1; HCL, hibrit kapalı döngü; MDI, çoklu günlük enjeksiyon; SGLT2, sodyum-glukoz taşıma proteini 2; İYE, idrar yolu enfeksiyonu.
•Tip 1 diabetes mellitusta kaybedilen hormonların tam olarak yerine konması •Mikro/makrovasküler komplikasyonlarda teorik azalma
•Yalnızca kavramsal•Dörtlü hormon replasmanının etkinliğini destekleyecek veri yok•Klinik olarak mevcut değil
Çift hormonlu AP
Pompa, yemekler için kullanıcı girişi olan CGM verilerine göre bazal insülini otomatik olarak ayarlar. Hipoglisemi için otomatik olarak verilen glukagon infüzyonları.
• İyileştirilmiş kontrol azaltılmış hipoglisemi
•Saklamak/taşımak/yönetmek için daha fazla ilaç•Daha karmaşık yazılım ve teknoloji•Klinik olarak mevcut değil
Tek hormonlu AP
Pompa, CGM verilerine, yemekler için kullanıcı girişine göre bazal hızı otomatik olarak ayarlar
Isıyı yenmek: Kentsel dayanıklılık için yoksullardan yana çözümlere yatırım yapmak Asya Kalkınma Bankası tarafından 11 Ağustos 2022 17:11 Bu raporda sunulan tavsiyeler, Asya Kalkınma Bankası'nın Asya ve Pasifik'in kentsel alanlarında aşırı sıcaklıkla ilgili uyum desteğini artırması için bir temel sunmaktadır. Birden fazla faktör Afgan topluluklarını depremlere karşı savunmasız hale getiriyor Temblor tarafından 11 Ağustos 2022 17:09 Haziran ayında Afganistan'da 6,0 büyüklüğünde bir deprem meydana geldiğinde, uzun süredir devam eden güvenlik açıkları - ağır kusurlu bir bölge, geleneksel kerpiç tarzı inşaat ve uygulanabilir bina kodlarının eksikliği dahil - yeniden ortaya çıktı. İklim değişikliğinin maliyeti: Çalışma, yükselen küresel sıcaklıkların ekonomik büyüme üzerindeki etkisini inceliyor California Üniversitesi, Davis tarafından 11 Ağustos 2022 15:00 Kaliforniya Üniversitesi, Davis tarafından yapılan bir araştırma, ekonomiler...
Avustralya iklim riski raporlaması konusunda büyük bir uzlaşmaya varıldı Avustralya Bankalar Birliği tarafından 01 Ağustos 2022 17:04 pm Avustralya'nın en etkili iş ve finans zirve kurumlarından yirmisi, yeni bir raporlama rejimi aracılığıyla iklim riskine ilişkin eylem de dahil olmak üzere sürdürülebilirlik raporlaması ihtiyacı konusunda eşi görülmemiş bir fikir birliğine varmıştır. küresel temel. İklim değişikliği su döngüsünü yoğunlaştırıyor, daha güçlü fırtınalar ve sel getiriyor Conversation Media Group tarafından, 01 Ağustos 2022 16:49'da İklim değişikliğinin ABD'deki Temmuz 2022 sel baskınları gibi aşırı su olayları üzerindeki etkisi giderek daha belirgin hale geliyor. ABD'deki fırtınalar, bu yaz Hindistan ve Avustralya'da ve geçen yıl Batı Avrupa'da meydana gelen aşırı sel baskınlarını takip etti. Analiz: Nepal'de yerelleşme iklim eylemini nasıl baltalıyor? By The Third Pole, 01 Ağustos 2022, 12:35 pm Merkezi ve ye...
https://www.undrr.org/implementing-sendai-framework/what-sendai-framework Afet Riskini Azaltma için Sendai Çerçevesi nedir? Sendai Afet Riskini Azaltma Çerçevesi 2015-2030 (Sendai Çerçevesi), 2015 sonrası kalkınma gündeminin ilk büyük anlaşmasıydı ve Üye Devletlere kalkınma kazanımlarını afet riskinden korumak için somut eylemler sağlıyor. Sendai Çerçevesi, İklim Değişikliği Paris Anlaşması, Kalkınma için Finansman için Addis Ababa Eylem Gündemi, Yeni Kentsel Gündem ve nihayetinde Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri dahil olmak üzere diğer 2030 Gündem anlaşmalarıyla birlikte çalışmaktadır. 2015 Üçüncü BM Dünya Afet Riskini Azaltma Konferansı'nı (WCDRR) takiben BM Genel Kurulu tarafından onaylandı ve şunları savunuyor: İnsanların, işletmelerin, toplulukların ve ülkelerin yaşamlarında, geçim kaynaklarında ve sağlıklarında ve ekonomik, fiziksel, sosyal, kültürel ve çevresel varlıklarında afet riski ve kayıplarının önemli ölçüde azaltılması. Devletin afet riskini azaltmada birincil role...
30174-7&id=gr1.jpg){kind=link}
30174-7&id=gr2.jpg){kind=link}
Yorumlar
Yorum Gönder