Wilderness Medical Society, klinisyenlere rehberlik sağlamak amacıyla, kaza sonucu hipotermi kurbanlarının hastane dışında değerlendirilmesi ve tedavisi için kanıta dayalı kılavuzlar geliştirmek üzere bir uzman paneli topladı. Kılavuzlar, ana tanı ve tedavi yöntemlerini sunar ve hipotermik hastaların yönetimi için öneriler sunar. Panel, önerileri, Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji tarafından yayınlanan kriterlere göre, destekleyici kanıtların kalitesine ve faydalar ve riskler/yükler arasındaki dengeye dayalı olarak derecelendirdi. Kılavuzlar ayrıca, kaza sonucu oluşan hipoterminin değerlendirilmesi ve tedavisi için özel tavsiyeleri içeren genel yaklaşımlar önermektedir.
Kaza sonucu oluşan hipotermi, çekirdek sıcaklığın 35°C veya daha düşük bir sıcaklığa kasıtsız olarak düşmesi olarak tanımlanır. Çevresel maruziyetten kaynaklanan kaza sonucu hipotermi, her mevsimde ve çoğu iklimde meydana gelebilir ve en büyük riski soğuk ve ıslak ortamlar oluşturur. Tarih boyunca, bir savaş ve afet hastalığı olmuştur, ancak dışarıda, özellikle vahşi doğada çalışan ve kendini yeniden yaratanlar, kendilerini hipotermi riskine sokarlar.
Yabani ortamlarda meydana gelmesine ek olarak, hipotermi, özellikle alkol ve diğer sarhoş edici maddelerin kullanımı ile kentsel evsizlik ile ilişkilidir. Acil durumlarda resüsitasyon sırasında hipotermi oluşabilir (iyatrojenik hipotermi); özellikle travma ile ilişkilidir; ve sepsisin, metabolik hızı azaltan hastalıkların (hipoendokrin durumlar dahil) ve termoregülasyonu etkileyen hastalıkların bir özelliği olabilir. Terapötik hipotermi bu derlemenin kapsamı dışındadır.
Hipotermi, vücuttan net ısı kaybının sonucudur. Isı iletim, konveksiyon ve radyasyon yoluyla kaybedilebilir veya kazanılabilir ve buharlaşma yoluyla kaybedilebilir. İletim, ısının daha sıcaktan temas halindeki daha soğuk nesnelere doğrudan aktarılmasıdır. Konveksiyon, hareket halindeki bir gaz veya sıvıya veya bu sıvıdan ısı transferidir. Radyasyon, birbirini görebilen 2 nesne arasında elektromanyetik enerji şeklinde ısı transferidir. Buharlaşma, deriden, deriyle temas eden giysilerden veya solunumdan sıvının (genellikle terden veya dış kaynaklardan gelen su) buharlaşmasıyla ısı kaybıdır.
İnsan vücudu, çekirdek sıcaklığını 37°C veya civarında tutmaya çalışır. Hipotalamustaki termoregülatuar kontrol merkezi, merkezi ve çevresel termal reseptörlerden girdi alır. Entegre termal sinyal, vazodilatasyon veya terleme (ısı kaybı) gibi soğutma tepkilerinin veya vazokonstriksiyon (ısı tutma) veya titreme (ısı üretimi) gibi ısınma tepkilerinin başlamasını kontrol eden otonomik refleksleri tetikler.
Periferik kan akışı da kısmen yerel cilt sıcaklığı tarafından düzenlenir.
İnsanlar tropik kökenlidir ve hipotermi geliştirmekten kaçınmak için sınırlı fizyolojik araçlara sahiptir. Egzersiz ve titreme, beslenme rezervleri ve izolasyon yeterliyse hipotermiyi önlemek için metabolik hızı artırabilir, ancak fayda çevresel koşullarla sınırlı olabilir. İnsanlarda hipoterminin önlenmesi, çoğunlukla yalıtkan giysiler giymek ve barınak kullanmak gibi davranışlara bağlıdır.
yöntemler
Wilderness Medical Society (WMS), Hastane Dışında Değerlendirme için önceki WMS Uygulama Kılavuzlarını güncellemek için kaza sonucu hipotermi mağdurlarının hastane dışında teşhis ve tedavisi için kanıta dayalı klinik kılavuzlar geliştirmek üzere bir uzman paneli topladı ve Kaza Sonucu Hipoterminin Tedavisi: 2014 Güncellemesi.
Panelistler, klinik ve/veya araştırma deneyimine dayalı olarak WMS tarafından seçildi ve en önemli ilgi alanlarını tanımlamak için bir dizi soru oluşturdu ( Şekil 1 ). Güncelleme sürecinin bir parçası olarak, mevcut panel daha önce dikkate alınmamış ek sorular belirledi. Bir literatür taraması, MEDLINE veritabanının anahtar kelime aramasıyla ilgili makaleleri belirledi. Anahtar kelimeler hipotermi, kaza sonucu oluşan hipotermi, vahşi doğada hipotermi, titreme, yeniden ısıtma, iç sıcaklık ve canlandırma idi. Panel, yalnızca hakemli randomize kontrollü çalışmaları, gözlemsel çalışmaları, vaka serilerini ve kazara hipoterminin değerlendirilmesi ve tedavisi ile ilgili vaka raporlarını dikkate aldı. Tüm makaleler dikkate alınmasına rağmen, bu derlemenin odak noktası 2013 ile Mart 2019 arasında yayınlananlar olmuştur.
Şekil 1 Bu uygulama kılavuzlarının geliştirilmesi için yazarlar tarafından dikkate alınan sorular.
Panel, her bir tanı ve tedavi yöntemini destekleyen kanıt düzeyini değerlendirdi. İnceleme makalelerinden elde edilen sonuçlar, önerilerin oluşturulmasında kullanılmamıştır, ancak kılavuzlar, arka plan bilgisi sağlamak için gerektiğinde inceleme makalelerinden alıntı yapmaktadır.
Panel, her bir değerlendirme tekniği ve müdahalesi ve yönetimdeki rolü ile ilgili tavsiyeler geliştirmek için bir fikir birliği yaklaşımı kullandı. Panel, her bir öneriyi, Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji'nin kriterlerine göre, destekleyici kanıtların kalitesine ve faydalar ve riskler/yükler arasındaki dengeye göre derecelendirdi (çevrimiçi Ek Tabloya bakınız ).
Doku soğumasının birincil fizyolojik etkileri, istirahat metabolizmasının azalması ve merkezi ve periferik nörolojik fonksiyonun inhibisyonudur. Nörolojik olarak sağlam bir kurbanın soğutulmasının ilk aşamalarında, cildin soğumasına ikincil tepkiler baskındır.
Cildin soğumasıyla tetiklenen titreme termojenezi, titreme ve artan ventilasyon, kalp debisi ve ortalama arter basıncı nedeniyle metabolizmanın artmasına neden olur.
Bu fizyolojik parametreler, çekirdek sıcaklığı yaklaşık 32°C'ye düştükçe başlangıçta artar. Parametreler daha sonra çekirdek sıcaklıkta daha fazla düşüşle azalır.
Bu meydana geldiğinde, metabolizma, çekirdek sıcaklıkta daha fazla düşüşle birlikte azalır.
Kazaen hipoterminin klinik belirtileri ağırlıklı olarak serebral ve kardiyorespiratuar etkilerle ilgilidir. Beyin aktivitesi, yaklaşık 33 ila 34°C'lik bir çekirdek sıcaklıkta azalmaya başlar ve daha fazla soğuma ile azalmaya devam eder.
Beynin soğuması, sinirlilik, kafa karışıklığı, ilgisizlik, zayıf karar verme, uyuşukluk, uyuklama ve nihayetinde komaya yol açar. Beyin soğutması, serebral oksijen ihtiyacını azaltır.
Bu, soğuk kaynaklı kalp durması ve soğuk suda boğulma gibi oksijensiz koşullar sırasında geçici koruma sağlar. Soğuk stresi, soğuk kaynaklı diürez, ekstravasküler plazma kayması ve yetersiz sıvı alımının bir kombinasyonu nedeniyle dolaşımdaki kan hacmini azaltır.
Kalp 30°C'nin altına soğudukça, kalp debisi belirgin şekilde düşer ve genellikle bradikardi meydana gelir. Elektrik iletimindeki anormallikler, erken atriyal ve ventriküler kasılmalar, atriyal fibrilasyon ve ventriküler fibrilasyon (VF) gibi aritmilere yol açar.
Çoğu kılavuz, çekirdek sıcaklığa dayalı standart bir hipotermi sınıflandırması kullanır. Hipotermi, 35 ila 32°C'de hafif olarak sınıflandırılır; 32 ila 28°C'de orta; veya <28°C'de şiddetli.
Muhtemelen yüksek kalp durması olasılığı nedeniyle, bu aralıkta hayatta kalma şansı çok daha düşük görünmektedir. Soğuk suya daldırmaya bağlı hipotermi vakalarında, hava yolu korumasının kaybı ve boğulma da ölüm nedenlerine katkıda bulunabilir. Çekirdek sıcaklığı hipotermiyi sınıflandırmak için kullanılsa da, diğer fizyolojik parametrelerde olduğu gibi çekirdek sıcaklıktaki bireysel varyasyon geniştir. Hastane dışı ortamlarda çekirdek sıcaklığı ölçmek her zaman mümkün değildir.
Hipoterminin çekirdek sıcaklığa göre standart sınıflandırması, termoregülatuar sistemin durumu ile ilişkilidir. 35 ila 32°C (hafif hipotermi) termoregülatuar titreme kontrolü işlevseldir ve çekirdek sıcaklık azaldıkça artar.
32°C'nin altında (orta derecede hipotermi), termoregülasyon daha az etkili hale gelir ve yeniden ısıtma ancak eksojen ısı ilavesiyle mümkündür. Çekirdek sıcaklığı 32°C'nin altına düştükçe bilinç düzeyi düşer. 28°C'nin altında (derin/şiddetli hipotermi), çoğu hasta bilinçsizdir ve titremez ve VF veya asistol riski yüksektir.
Hipotermi tedavisine rehberlik eden temel faktörler, bilinç düzeyi, uyanıklık, titreme yoğunluğu, fiziksel performans ve kan basıncı ve kalp ritmine dayanan kardiyovasküler stabilitedir ( Şekil 2 ). Çekirdek sıcaklığı ek yararlı bilgiler sağlayabilir, ancak sahada doğru bir şekilde elde edilmesi zordur ve panel bunun tedavi için tek temel olmaması gerektiğini tavsiye eder ( Kanıt derecesi: 1C).
Şekil 2 Hastane dışı değerlendirme ve kaza sonucu oluşan hipoterminin tedavisi için öneriler. Kısaltmalar: AED = otomatik harici defibrilatör, CPR = kardiyopulmoner resüsitasyon, ECC = ekstrakorporeal dolaşım, EKG = elektrokardiyogram, ETCO 2 = soluk sonu karbondioksit, HPMK = Hipotermi Önleme Yönetim Kiti, YBÜ = yoğun bakım ünitesi, IV = intravenöz, IO = intraosseöz, O 2 = oksijen, PEA = nabızsız elektriksel aktivite, US = ultrason, VT = ventriküler taşikardi, VF = ventriküler fibrilasyon. Zafren et al.
Bu karar yardımının, farklı tıbbi eğitim seviyelerine sahip müdahaleciler için hastane dışı ortamda kazara hipoterminin değerlendirilmesini ve tedavisini kolaylaştırmak için değerlendirilmesi, çalışma grubunun tavsiyesidir.
Bazı hastalar soğuktur, ancak hipotermik değildir.
Hastalar üşüyebilir ve titreyebilir, ancak hipotermik olamaz. Titreme, hipotermiyi önleme mekanizması olarak cildin soğumasıyla tetiklenir. Çekirdek sıcaklığı >35°C olan titreyen bir hasta soğuk streslidir, ancak hipotermik değildir. Sıcaklık ölçümü mümkün değilse, hastanın hipotermik mi yoksa soğuk stresli mi olduğunu ayırt etmek için klinik yargı yardımcı olabilir. Örneğin, soğuk suya kısa süre daldırılmadan önce üşümeyen bir hasta titriyor olabilir ancak hipotermik olmayacaktır ( Şekil 2 , Şekil 3 ). İyi beslenmiş ve bitkin birçok uyanık, titreyen hasta hipotermik değildir.
Öneri
Titreme olan ancak fonksiyonlarını iyi yapabilen ve kendine bakabilen bir hastanın, hipotermik olma olasılığı düşük olduğundan yakından izlenmesi panelin tavsiyesidir. Titreyen, iş göremez hale gelen ve kendine bakmakta güçlük çeken bir hasta hipotermik olabilir. Herhangi bir şüphe varsa, hastanın hipotermik olduğunu varsayın ve buna göre tedavi edin.
Hipoterminin alternatif sınıflandırması
Amerikan Kalp Derneği (AHA) 2010 Kılavuzları, alternatif bir hipotermi sınıflandırması önermektedir: hafif (>34°C); orta (34 ila 30°C); ve şiddetli (<30°C).
Defibrilasyonun başarılı olma olasılığı 30°C'nin altındaki sıcaklıklarda 30°C'nin üzerindeki sıcaklıklardan daha düşüktür.
Öneri
Panel, hipoterminin yaygın olarak kabul edilen tanımını değiştirdiği ve fizyolojik değişikliklerden ziyade defibrilasyona yanıtı vurguladığı için, AHA şemasının hipoterminin hastane dışı tedavisi için standart sınıflandırma olarak kullanılmamasını önermektedir.
Hipoterminin alan sınıflandırması: “İsviçre” sistemi
"İsviçre" hipotermi sınıflandırması, kurtarıcıların klinik belirtileri gözlemleyerek çekirdek sıcaklığı tahmin etmelerine yardımcı olmak için geliştirilmiştir.
Bireylerin soğuğa tepki olarak değişkenliği olduğundan, klinik belirtiler temelinde çekirdek sıcaklığın tahmin edilmesi yalnızca bir tahmindir. "İsviçre" hipotermi (kısaltılmış "HT") derecelendirme sisteminin aşamaları, açıklamaları ve tahmini çekirdek sıcaklığıyla birlikte aşağıdaki gibidir:
•
HT I—titreme ile berrak bilinç: 35 ila 32°C
•
HT II—titremeden bilinç bozukluğu: 32 ila 28°C
•
HT III—bilinçsiz: 28 ila 24°C
•
HT IV—görünür ölüm: 24 ila 13.7°C
•
HT V—geri dönüşü olmayan hipotermiye bağlı ölüm: <13.7°C? (<9°C?)
Bu sistemin bir sınırlaması, bireylerin hipotermiye karşı fizyolojik tepkilerinin farklılık göstermesidir. Titreme 32 ila 33°C'de maksimum olabilir, ancak 31°C'de devam edebilir ve çekirdek sıcaklık yaklaşık 30°C'ye düşene kadar durmayabilir. Titreyen, bilinç bozukluğu olan bir hasta, hafif değil, orta derecede hipotermi için tedavi edilmelidir. Hipotermi aşamaları için sıcaklık aralıkları mutlak olarak kabul edilmemeli, bunun yerine klinik gözlemlerle ilişkilendirilmelidir. Bildirilen hipotermi vakalarının bir analizi, hipotermi evrelemesine göre klinik olarak anlamlı sıcaklık örtüşmesini ortaya çıkardı. Kaydedilen en düşük sıcaklık HT I için 28.1°C, HT II için 22°C ve HT III için 19.3°C idi.
Kurtarıcıların sadece titremek yerine tüm klinik tabloya odaklanmaları tavsiye edilir. Birçok vaka raporu, 24°C'nin altında çekirdek sıcaklıkları olan hayati belirtileri olan hipotermik hastaları tanımlamaktadır.
Çekirdek sıcaklıkları 24°C'nin altında olan kişiler VF'ye karşı çok hassastır. İsviçre HT sistemi bazı durumlarda kurtarıcılara rehberlik etmesine rağmen, hafif, orta, şiddetli ve derin hipotermi terimlerini kullanmayı tercih ediyoruz.
Öneri
Kurtarıcılar, titremenin 32°C'nin altında, genellikle mental durumda değişiklikle meydana gelebileceğini ve hastaların 24°'nin altında çekirdek sıcaklıkları ile saptanabilir yaşamsal belirtilere sahip olabileceğini hatırlayarak, hipotermiyi hafif, orta, şiddetli ve derin olarak klinik gözlemlere dayanarak sınıflandırmalıdır. C. Ayrıca, kurtarıcılar, sınıflandırma kategorileri arasındaki çekirdek sıcaklık çakışmasının farkında olmalıdır.
Hipoterminin alan sınıflandırmasını zorlaştıran ilişkili durumlar
Hipotermiye ek olarak, birçok durum zihinsel durumun değişmesine ve bilinç seviyesinin düşmesine neden olabilir. Sepsis ve ağır travma gibi durumlar fizyolojik rezervleri azaltabilir ve titremeyi azaltabilir veya ortadan kaldırabilir.
Klinisyenler, ölçülen çekirdek sıcaklıkla korele olmayan veya minimum soğuğa maruz kalma öyküsü ile ilişkili olan, değişen mental durum veya titreme eksikliğini açıklamak için hipotermi dışındaki nedenleri göz önünde bulundurmalıdır ( Kanıt derecesi: 1B).
ÇEKİRDEK SICAKLIĞININ ÖLÇÜMÜ
yemek borusu sıcaklığı
Çekirdek sıcaklığını ölçmenin en doğru minimal invaziv yöntemi, özofagusun alt üçte birine yerleştirilen prob ile özofagus sıcaklığıdır.
Özofagus sıcaklık izlemesinin sağladığı doğruluk derecesi, orta veya şiddetli hipotermisi olan hastaların tedavisine rehberlik etmeye yardımcı olur. Farinks yoluyla özofagus probunun yerleştirilmesi kusma ve aspirasyona neden olabilir. Hava yolu, bir özofagus probu yerleştirilmeden önce bir gastrik tüpün geçişine izin veren bir endotrakeal tüp veya supraglottik cihaz ile korunmalıdır. Isıtılmış nemlendirilmiş oksijen, uygun şekilde yerleştirilmiş bir özofagus probu tarafından ölçülen sıcaklığı önemli ölçüde yükseltmez.
ısıtılmış, nemlendirilmiş oksijen kullanımı, yanlış bir şekilde yüksek yemek borusu sıcaklığına neden olabilir. İşaretleri olmayan özofagus probları, hastaya karşı görsel olarak ölçülebilir ve doğru yerleştirme derinliğini sağlamak için işaretlenebilir. Saha koşulları, yemek borusu sondasının yerleştirilmesine nadiren izin verecektir; ancak, bu kapasiteye sahip hava veya yer sağlık hizmetlerinin taşınması, mümkün olan en kısa sürede bir sonda yerleştirmelidir.
Öneri
Varsa, hava yolu korunan ve emniyete alınan bir hastaya özofagus sıcaklık probu yerleştirilmelidir. Özofagus sıcaklığı, çekirdek sıcaklık ölçümü için tercih edilen yöntemdir ( Kanıt derecesi: 1C).
epitimpanik sıcaklık
Timpanik membrana yakın bir termistörlü yumuşak bir prob kullanılarak ölçülen epitimpanik (kulak kanalı) sıcaklık, karotis arter sıcaklığını yansıtır.
Epitimpanik termometreler, daha yaygın ve çok daha az doğru olan kızılötesi "timpanik" termometrelerle karıştırılmamalıdır. Yeterli kalp debisi olan hastalarda epitimpanik sıcaklık, çekirdek sıcaklığı yansıtır. Epitimpanik sıcaklık, düşük akış (düşük kalp debisi) veya akış yok (kalp durması) durumlarında özofagus sıcaklığından daha düşük olabilir.
Hastane dışı ortamlarda kulak kanalını çevreden yalıtmak için özen gösterilmelidir. Soğuk ortam sıcaklığında, epitimpanik sıcaklık, özellikle dış işitme kanalı kulak kiri ile tıkanmışsa, karla doluysa veya yeterince kapatılmamışsa ve yalıtkan bir "kapak" ile düzgün şekilde kapatılmamışsa, hatalı bir şekilde düşük olabilir.
Normotermik deneklerde başın ilk soğutulması sırasında epitimpanik sıcaklık özofagus sıcaklığından çok daha düşüktür. 10 dakikalık izole kafa soğutmasından sonra, epitimpanik ve özofagus sıcaklıkları arasındaki ortalama fark yaklaşık 1 ila 2°C'dir.
Ameliyathanede kullanıma yönelik epitimpanik termometreler saha kullanımına uygun değildir; soğuk ortamlarda kullanılmak üzere tasarlanmamışlardır.
Öneri
Hava yolu endotrakeal entübasyon veya supraglottik hava yolu ile güvence altına alınmamış bir hastada veya özofagus probu yoksa hava yolu emniyetli bir hastada izole edici kulak kapağı olan saha koşulları için tasarlanmış bir epitimpanik termometre kullanın ( Kanıt derecesi: 1C ). Kızılötesi timpanik termometreler asla hipotermik bir hastada çekirdek sıcaklığı ölçmek için kullanılmamalıdır.
Hasta soğuk ortamdan çıkarılmadan önce rektal termometrelerin kullanılması önerilmez, çünkü hastanın daha fazla maruz kalması, ısı kaybını artırması ve potansiyel olarak hipotermiyi kötüleştirmesi gerekir.
Öneri
Hasta sıcak bir ortamda olmadıkça rektal sıcaklık ölçümü kullanılmamalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Yeniden ısıtma sırasında rektal ve mesane sıcaklıkları
Rektal ve mesane sıcaklıkları, çekirdek sıcaklık değişikliklerinin bir saat kadar gerisinde kalır ve hastanın hala soğuduğuna dair yanlış bir izlenim verebilir.
Rektal ve mesane sıcaklığı, soğutma sırasında kalp sıcaklığını olduğundan fazla, yeniden ısıtma sırasında ise kalp sıcaklığını olduğundan düşük gösterir.
Öneri
Bilinci yerinde olmayan bir hastanın yeniden ısıtılması sırasında sadece özofagus veya epitimpanik prob yoksa rektal veya mesane sıcaklığını izleyin. Yeniden ısıtma sırasında izleme için rektal veya mesane sıcaklığı kullanılıyorsa, çekirdek sıcaklık değişikliklerinin gerisindeki zaman gecikmesi nedeniyle yanlışlığa izin verin ( Kanıt derecesi: 1A).
Ağız sıcaklığı
Oral sıcaklıklar yalnızca hipotermiyi dışlamak için yararlıdır. Elektronik olmayan termometreler tipik olarak 35.6°C'nin altındaki sıcaklıkları ölçemezler. Hipotermiyi teşhis etmek için cıva veya alkol termometreleri kullanılıyorsa, bunlar özel "düşük okumalı" termometreler olmalıdır.
Bir cilt sıcaklığı sensörünü bir ısı akışı sensörüyle birleştiren bu teknoloji, ameliyathane ve yoğun bakım ünitesi ayarlarında yemek borusu sıcaklığı ile iyi bir ilişki içindedir.
Bu teknoloji saha ayarlarında doğrulanmadığı için şu anda herhangi bir öneri yapılamaz.
HASTANE DIŞINDA TEDAVİ
kurtarıcıların güvenliği
Kurtarma sırasında kurtarıcının güvenliği birinci önceliktir. Olay mahalline girmek güvenli olmayabilir veya kurtarma sırasındaki güvenlik görevlisi sadece kısa süreli girişe izin verebilir. Belirgin ölümcül yaralanmalar olmadıkça, kurtarıcıların canlandırmaya karar vermeden önce hastayı güvenli bir yere taşıması gerekebilir.
Öneri
Bir hastayı kurtarma veya diriltme kararı, ancak olay yeri kurtarıcıların girip bir değerlendirme yapması için güvenli ve emniyetli hale geldikten sonra verilebilir ( Kanıt derecesi: 1A). Kurtarıcının güvenliği sağlandıktan sonra, kardiyak arrestte olmayan hipotermik bir hastanın hastane dışı tedavisinin öncelikleri, kurtarma sırasında kardiyovasküler kollapsa neden olmaktan kaçınmak, çekirdek sıcaklığın daha fazla düşmesini önlemek (art damla) ve hastayı tekrar ısıtmaktır. güvenli bir şekilde. Hipotermik bir hasta kardiyak arrestteyse, kurtarıcılar gerekliyse resüsitasyona başlamalıdır.
Çekirdek sıcaklık sonrası
Çekirdek sıcaklığı sonrası damla, soğuk bir ortamdan çıkarıldıktan sonra devam eden maça soğumasını ifade eder. Artan damla, daha sıcak çekirdekten daha soğuk periferik dokuya iletken ısı kaybı ve daha soğuk dokuya artan akış nedeniyle kandan konvektif ısı kaybı ve ardından merkezi dolaşıma ve kalbe geri dönüşün bir kombinasyonundan kaynaklanır.
Konvektif bileşen daha fazla ısı aktarır ve iletken bileşenin aksine yeniden ısıtma yönteminden etkilenir. Bir hipotermi kurbanında, periferik doku kalpten daha soğuktur. Bu nedenle, soğuk periferik dokuya kan akışını artıran herhangi bir eylem (örneğin, kazazedeyi dik bir pozisyonda kaldırmak veya tutmak, mağdurun ayakta durmasına veya yürümesine izin vermek, aktif veya pasif uzuv hareketi, ılık suya batırmak) soğuk kan hacmini artıracaktır. yüreğe dönmek. Bu, kardiyak çalışmayı arttırır ve çekirdek sıcaklığı daha da düşürür.
Orta ve şiddetli hipotermi eşiğinde olan kurbanlarda art damla klinik olarak önemli olabilir, çünkü kalp (kalp) sıcaklığındaki küçük bir düşüşle birlikte kardiyovasküler dengesizliğe duyarlıdırlar. Hipotermik hastalarda 5 ila 6°C'ye varan bir art damla bildirilmiştir.
Bu nedenle kurtarma sırasında ve sonrasında uzuvlara kan akışının artmasını önlemek için özen gösterilmelidir.
Çevresel çöküş
Kurtarma çemberi çökmesi, kurtarma ve sudan çıkarmadan hemen önce, sırasında veya sonrasında soğuk suya daldırma mağdurlarında meydana gelen sersemlik, çökme, senkop veya ani ölüm anlamına gelir.
Kurtarma çemberinin çökmesi, zihinsel gevşeme ve yaşamı tehdit eden hipotansiyona neden olan azalmış katekolamin çıkışından veya ani başlangıçlı kardiyak aritmiden, muhtemelen VF'den kaynaklanabilir.
normalde en büyük olan bacak çevresindedir. Hidrostatik basıncın ortadan kaldırılması, kanın bağımlı alanlarda birikmesine izin vererek, hipotansiyon veya kardiyovasküler kollaps ile sonuçlanan kan dönüşünün azalmasına neden olur. Soğuk bir kalp, kalp debisini artırarak düşen kan basıncını telafi edemeyebilir. Bağımlı bölgelerden dönen kan soğutulacak ve arta kalan çekirdek sıcaklığına katkıda bulunacaktır. Kazazedenin kurtarmaya yardımcı olması için bir iş yapması gerekiyorsa (örneğin, bir tekneye merdiven tırmanmak zorunda kalmak) art damla artar.
Kurtarma yakın olduğunda, bilinci yerinde olan hastalarda zihinsel gevşeme, katekolamin salınımının azalmasıyla ilişkili olabilir, bu da bilinç kaybıyla birlikte kan basıncının düşmesine ve ardından boğulmaya neden olabilir.
Devam eden zihinsel uyaran, katekolamin uyaranının korunmasına yardımcı olabilir.
Öneri
Kurtarıcılar, özellikle sudan veya bir yarıktan kurtarma sırasında hipotermik hastayı yatay tutmalı ( Kanıt derecesi: 1B) ve kurtarma sırasında hastanın fiziksel çabasını sınırlamalıdır ( Kanıt derecesi: 1B). Bilinçli bir hasta dikkatli olmaya ve sağ kalımına odaklanmaya teşvik edilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C).
Ventriküler fibrilasyonu önlemek için nazik kullanım
Hipotermi, özellikle 28°C'nin altındaki çekirdek sıcaklıklarda VF eşiğini düşürür.
Ilık suya daldırmada olduğu gibi ekstremitelerin hareketi veya önemli ölçüde ısınması, daha soğuk dokulara kan akışını arttırır. Kan çevreye akar, soğutulur ve çekirdeğe döndüğünde kalbi soğutma potansiyeline sahiptir ve VF riskini artırır.
Ek kan dönüşü, zaten etkisiz bir şekilde pompalayan bir kalp üzerinde artan yüke de neden olabilir.
Öneri
Hipotermik bir hastayı nazikçe tutun ve hastayı yatay tutmaya devam edin ( Kanıt derecesi: 1B). VF'yi hızlandırabilecek herhangi bir rahatsızlıktan, özellikle ekstremitelerin hareketinden kaçının ( Kanıt derecesi: 1B). Hareketi en aza indirmek için ılık bir ortamda bir kez hastanın kıyafetleri kesilmelidir ( Kanıt derecesi: 1B).
Daha fazla ısı kaybına karşı koruma
Kurtarmadan sonra, hastane dışı ortamda hipotermik bir hastanın bakımı için bir sonraki öncelik, daha fazla ısı kaybını önleyerek çekirdek sıcaklığı korumaktır.
Yalıtım ısı kaybına karşı korur. Yalıtım malzemeleri arasında ekstra giysiler, battaniyeler, yorganlar, uyku tulumları, yalıtımlı pedler ve balonlu naylon bulunur.
Uyku tulumu battaniye gibi kullanılmamalı; bunun yerine hasta içeriye yerleştirilmeli ve muhafaza tamamen kapatılmalıdır. Çok katmanlı bir muhafaza oluşturmak için varsa birden fazla uyku tulumu iç içe yerleştirilebilir. Mevcut herhangi bir yalıtım (örneğin, yedek parkalar), çatı katından ödün vermeyecek şekilde muhafazanın içine veya dışına yerleştirilmelidir. Bubble wrap etkili bir buhar bariyeridir ancak diğer malzemelere göre daha az yalıtım sağlar.
Buhar bariyerleri konvektif ve evaporatif soğutmaya karşı koruma sağlar (ısı kaybını önemli ölçüde azaltır) ve daha da önemlisi yalıtımı kuru ve daha etkili tutar. Bariyerler baloncuklu naylon, muşamba, plastik levhalar, yansıtıcı battaniyeler veya yüz için delik açılmış çöp torbalarından yapılabilir. Buhar bariyeri/bariyerleri yalıtımın içine (hasta ıslak paketlenmişse yalıtımı kuru tutmak için) ve/veya yalıtımı ıslak bir ortamdan korumak için yalıtımın dışına yerleştirilebilir.
2 buhar bariyeri (1'i hastaya karşı ve 1'i yalıtım katmanlarının dışında) kullanan kombine bir yöntem, yalıtımı tüm kaynaklardan ıslanmaya karşı koruyacaktır.
Hasta bir ambulansın ısıtılmış iç kısmı gibi sıcak bir ortama ulaşana kadar yalıtım ve buhar bariyerleri kullanarak daha fazla soğumaya karşı koruyun. Islak giysileri, tercihen yalnızca hasta soğuktan korunduğu zaman keserek çıkarın ( Kanıt derecesi: 1C). İletken ısı kaybından korumak için hastayı yerden yalıtın (örn. uyku pedleri ile). Bu bölgeleri mümkün olduğu kadar etkili bir şekilde kapatarak baş ve boyundaki ısı kaybını en aza indirin (örn. şapka, şapka, başlık, ceket) ( Kanıt derecesi: 1C).
Rüzgarlı koşullardan koruma
Rüzgarlı koşullarda, ideal olarak bir buhar bariyeri olan rüzgar geçirmez bir katman, konvektif ısı kaybına karşı önemli koruma sağlar.
Bir helikopterden yükleme veya boşaltma yaparken hastayı rüzgardan ve özellikle rotor yıkamasından korumak için rüzgar geçirmez bir dış katman kullanılmalıdır. Mümkünse, yalıtım katmanlarını korumak için kurbana karşı ikinci bir buhar bariyeri ekleyin ( Kanıt derecesi: 1C).
TARLA ISINMA
Hipotermik bir hasta daha fazla ısı kaybından korunduğunda, bir sonraki öncelik hastayı yeniden ısıtmaktır. Bu bölümde tarif edilen yeniden ısıtma yöntemleri 1 ila 2 ° C-h güvenli yeniden ısıtma oranı elde -1 ve afterdrop riskini en aza indirir. Afterdrop hemodinamik kararsızlığa ve VF'ye yol açabilir. Artçı düşme riski, ekstremite hareketini sınırlandırarak ve hastayı yatay tutarak azaltılır. Bilinci değişmiş çoğu hasta aktif yeniden ısıtmaya ihtiyaç duyacaktır.
En uygun yeniden ısıtma hızının en hızlı hız olmayabileceğini bilmek önemlidir. Derin hipotermi bile yavaş, kontrollü yeniden ısıtma gerektirebilir. Ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) yoluyla hızlı ısınma için sadece hemodinamik instabilitesi olan hastalar düşünülmelidir.
Titreme
Şiddetli titreme, ısı üretimini istirahat metabolizma hızının 5 ila 6 katı ve maksimum metabolizma hızının %50'sine kadar artırabilir.V.Ö2maksimum).
Titreme, soğuk stresli veya hafif hipotermik olan bir hastada yeniden ısıtmanın etkili bir yöntemidir. Hastanın üretilen ısıyı muhafaza etmesi için ortamdan yeterince yalıtılması gerekir ( Kanıt derecesi: 1A). Titreyen ve aspirasyon riski olmayan uyanık bir hasta, yüksek karbonhidratlı sıvılar ve/veya yiyecekler almalıdır. Sıvılar ve yiyecekler ısıtılabilir ancak yemek borusunu yakacak kadar sıcak olmamalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Afterdrop'a karşı korumak için egzersizi geciktirin
Bir hasta daha fazla ısı kaybından korunduğunda ve yeterli enerji rezervine sahip olduğunda, en etkili kurtarma yolu hastanın yürümesi olabilir. Yalıtılmış haldeyken ve egzersizden önce hastanın titremesine ve yeniden ısınmasına izin vermek, ard damlayı en aza indirmeye yardımcı olmalıdır.
Bu süre 30 dakika sürmelidir, ancak duruma bağlı olacaktır. Dik durmak, bacaklara giden ve bacaklardan gelen kan akışını arttırır, düşme sonrası kötüleşir ve potansiyel olarak kan basıncını düşürür.
Yürüme veya diğer egzersizler ek ısı üretir, ancak kurtarmadan hemen sonra başlatılırsa, hastanın dinlenme halinde kalmasına kıyasla çekirdek sıcaklığında daha büyük bir artçı düşüşe neden olabilir.
Bir hastayı daha güvenli bir ortama taşımak için acil hareketin gerekli olduğu durumlar olabilir. Bu gerekli olduğunda, yakın izleme ihtiyatlıdır.
Öneri
Titreyen ve hipotermik olabilecek bir hasta mümkün olduğu kadar sıcak tutulmalı, kalori değişimi yapılmalı ve egzersiz yapmadan önce gözlemlenmelidir. Bu gözlem süresinden sonra, uyanık hastanın ayakta durmasına izin verilebilir. Hasta zorlanmadan ayakta durabiliyorsa, egzersiz yoğunluğu düşük başlamalı ve tolere edildikçe kademeli olarak artırılmalıdır. Hasta yakından izlenmelidir; durum kötüleşirse, hasta egzersiz yapmayı bırakmalı ve buna göre tedavi edilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C).
Aktif harici yeniden ısıtma
Harici yeniden ısıtmanın saha yöntemleri, hem titreyen hem de titremeyen hastalarda faydalıdır. Büyük elektrikli ısı yastıkları veya battaniyeler gibi aktif (dış kaynaklı) yeniden ısıtma yöntemleri,
hepsi önemli ölçüde harici ısı sağlar. Titreyen bir hastada, eklenen ısı titreyen ısı üretimini azaltır. Bu, titreme ile üretilene benzer bir çekirdek yeniden ısınma oranı ile sonuçlanır, ancak daha düşük kardiyak iş yükü ile artan konfor ve azalan enerji kullanımı avantajlarına sahiptir. Titreme yapmayan bir hastada, eklenen ısı, endojen ısı üretimi kapasitesi olmayan bir hastada yavaş da olsa çekirdeği ısıtacaktır. Heat Pac, potansiyel olarak toksik karbon monoksit (CO) seviyeleri oluşturabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır.
Toplam vücut net ısı kazancını en üst düzeye çıkarmak için, etkin bir hipotermi muhafaza sistemi oluşturmak için aktif ısıtma, yalıtım ve buhar bariyeri/bariyerleri ile birlikte daha etkili olacaktır. Bu tür beş sistem, -20°C koşullarında normotermik denekler üzerinde karşılaştırıldı.
Sistemler (tümü aktif ısıtma ve buhar bariyeri dahil), ağır yalıtım muhafazaları kullanan 3 ticari sistem, 3 mevsim uyku tulumu kullanan kullanıcı tarafından monte edilen bir sistem ve Hipotermi Önleme Yönetim Kiti'ni (HPMK) içeriyordu.
HPMK, Savunma Bakanlığı-Eklem Travma Sistemi (JTS) için, oksijenle aktive olan, kendiliğinden ısınan bir astarı bir buhar bariyeri ile birleştiren, saha kullanımı için tasarlanmış hafif, kompakt bir kit olarak ticari olarak geliştirilmiştir. HPMK, savaş alanı kayıpları için JTS tiyatro çapında stratejisinin bir parçasıydı ve travma kaynaklı hipotermiden ölüm oranını azaltmak için askeri operasyonlarda yaygın olarak kullanıldı.
3 ticari sistem ağır ve hantaldı ve bu nedenle yalnızca bir bakım noktasında veya kızak veya araçla teslim edilebilmeleri durumunda uygulanabilir. Kullanıcı tarafından monte edilen ve HPMK sistemlerinin her ikisi de sırt çantasıyla taşınabilir; bununla birlikte, HPMK daha küçük ve daha hafifti ve bu nedenle daha taşınabilirdi, ancak daha az net vücut ısısı kazanımı sağlama pahasına. Bu nedenle kütle, hacim, etkinlik ve maliyet gibi faktörler sahada kullanılan sistem tipini etkileyecektir. Genellikle 2 ila 4 kişiden oluşan arama ve kurtarma ekipleri, eşyalar ayrılıp birden fazla sırt çantasına dağıtılabildiğinden, gerçekçi bir şekilde daha etkili bir kullanıcı tarafından monte edilmiş sistemi taşıyabilir ( Şekil 3). Alternatif olarak, HPMK, ısıtılmış astarın üzerine ve buhar bariyerinin içine bir uyku tulumu (veya battaniyeler) eklenerek tamamlanmalıdır.
Öneriler
Aktif ısı kaynakları kullanılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1B). Yeniden ısıtma cihazları, buhar bariyerleri ve izolasyon ile birlikte kullanılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1B). Heat Pac yalnızca dış mekanlarda veya CO birikimini önlemek için dikkatle izlenen uygun havalandırma ile kullanılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1B). Tek paket, küçük ve hafif HPMK, tek bir sırt çantasında taşınmak için pratik bir sistemdir ve askeri operasyonlar için faydalıdır ve mümkünse ek bir yalıtım katmanı ile kullanılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Vücuttan vücuda yeniden ısınma
Titreyen bir hastanın uyku tulumu içinde sıcak bir kişiyle vücut-vücut yeniden ısıtılması, titreme termojenezindeki artışı köreltir ve yeniden ısıtma oranlarının tek başına titremeden daha fazla olmamasına neden olur.
Vücut-vücut yeniden ısıtma, üşüyen hastayı azalan titreme nedeniyle daha rahat hale getirebilir, ancak bunun pahasına tahliyeyi geciktirir.
Öneri
Vücuttan vücuda yeniden ısıtma, hafif hipotermide yeterli personel mevcutsa hastanın termal konforunu artırmak için kullanılabilir ve tahliyeyi kesin bakıma kadar geciktirmez ( Kanıt derecesi: 1B).
Koltuk altı, göğüs ve sırt bölgesine ısı uygulanması
Dış ısı, iletken ısı transferi için en yüksek potansiyele sahip alanlar olan koltuk altı, göğüs ve sırt (sırasıyla) üzerinde yoğunlaşırsa en etkilidir.
Bazı senaryolar olabilir. bununla birlikte, göğse ısı uygulanmasını engelleyin (örneğin, devam eden kardiyopulmoner resüsitasyon [CPR] veya göğüs yaralanmasının tedavisi). Başa ısı uygulanması, ısıyı yalıtmak ve uygulamak için daha fazla teknik gerektirse de, titreyen ve titremeyen deneklerde eşit derecede etkili olduğu gösterilmiştir, böylece hafifletici koşullarda alternatif bir ısıtma yaklaşımı sağlar.
Koltuk altı, göğüs ve sırta ısı kaynakları uygulayın. Göğsün üzerine büyük bir ısı yastığı veya battaniye yerleştirilmeli ve yeterince büyükse koltuk altı ve sırt altına uzanmalıdır ( Kanıt derecesi: 1B). Herhangi bir boyun açıklığından ısı kaybını önlemek için önlem alınırsa boyuna ek ısı uygulanabilir ( Kanıt derecesi: 1C). Kolları gövdeye uygulanan ısıdan yalıtmak gerekli olmasa da ekstremitelere harici ısı uygulamaktan kaçının ( Kanıt derecesi: 1B). Göğüse ısı uygulanması kontrendike ise (örneğin, suni teneffüs veya bazı göğüs yaralanmaları), ısı kaynakları yine de hastanın sırtının altına veya kafasına uygulanabilir ( Kanıt derecesi:1B). Sırta ısı kaynakları uygulanıyorsa, kurtarıcılar yanık gelişimini düzenli olarak gözlemleyebilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C).
Soğuk cildin korunması
Soğuk cilt, basınç veya ısıdan kaynaklanan yaralanmalara karşı çok hassastır.
Hem kontrollü ortamlarda yeniden ısıtma yöntemleri araştırılırken hem de hipotermik hastaların kurtarılması sırasında yanıklar bildirilmiştir. Aşırı kızarıklık veya bekleyen yanık belirtilerini gözlemlemek için ısıtılmış cildi düzenli aralıklarla (örneğin 20 ila 30 dakika) görsel olarak incelemek önemlidir; bu durumlarda, etkilenen bölgelerde aktif ısıtma durdurulmalıdır. Bu, ısı kaybını en aza indirmek için segmentler halinde ve dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Isıtmalı pedler, vücut ağırlığı veya immobilizasyon sistemlerinden sürekli baskı altında veya görselleştirilmesi zor olan sırt gibi bölgelere büyük dikkatle uygulanmalıdır.
Öneri
Soğuk cilde lokalize baskı yapmaktan kaçının. Isı kaynaklarını üretici talimatlarına göre uygulayın; bu genellikle cildin yanmasını önlemek için cilt ve ısı kaynağı arasına bir miktar ince yalıtım malzemesi yerleştirerek ciltle doğrudan teması engeller ( Kanıt derecesi: 1C). Aktif ısı kaynakları uygulanırken cilt aşırı kızarıklık veya diğer termal yanık belirtileri açısından her 20 ila 30 dakikada bir değerlendirilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C).
Yeniden ısıtmak için küçük kimyasal ısı paketleri kullanmayın
Küçük kimyasal ısı paketleri (örneğin el ve ayakları ısıtmak için kullanılanlar) çekirdek sıcaklığı etkilemek için yeterli ısı sağlamaz. Ayrıca, küçük kimyasal ısı paketlerinin yüksek yüzey sıcaklığı, termal yanık riski oluşturur.
Öneri
Hipotermik bir hastanın çekirdeğini yeniden ısıtmak için küçük kimyasal ısı paketleri kullanmayın ( Kanıt derecesi: 1B). Ancak bu küçük kimyasal ısı paketleri, tedavi ve nakil sırasında ellerde ve ayaklarda lokal soğuk yaralanmasını önlemek için kullanılabilir ( Kanıt derecesi: 1C).
Isıtılmış nemlendirilmiş oksijen
Isıtılmış nemlendirilmiş oksijen solunumla ısı kaybını önlemesine rağmen, solunum yolu sınırlı ısı alışverişine izin verir. Isıtılmış nemlendirilmiş oksijen, tek başına yeniden ısıtma yöntemi olarak etkili değildir,
Isıtılmış nemlendirilmiş oksijen, diğer yeniden ısıtma yöntemleriyle birlikte kullanılabilir ( Kanıt derecesi: 2C), ancak tek yeniden ısıtma yöntemi olarak güvenilmemelidir ( Kanıt derecesi: 1B).
Isınmak için sıcak duşlar veya banyolar kullanmayın
Sıcak bir duş veya banyo, periferik kan akışını belirgin şekilde artırır, artçı damlayı artırır ve potansiyel olarak hipotansiyona neden olur.
Hafif hipotermik olan bir hastada bile ılık bir duş veya banyo kullanmak kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Bu ısıtma yöntemi, soğuk stresi olan hastalar için veya hafif hipotermisi olanlar için ilk yeniden ısıtma periyodundan sonra düşünülebilir.
Öneri
Bir hasta sadece hafif hipotermik görünse bile, ilk yeniden ısıtma için ılık bir duş veya banyo kullanılmamalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Distal ekstremite ısınması
Dirseklere ve dizlere 42 ila 45°C su ile distal ekstremite ısıtması, hafif hipotermik hastalarda ısınma uyarısı için etkilidir.
Bu yöntem, ellerde ve ayaklarda arteriovenöz anastomozlar açarak, ısınan kanın doğrudan kollardan ve bacaklardan çekirdeğe dönüş akışının artmasına neden olarak çalışır. Bu, hipotermik hastalarda periferik yeniden ısıtmanın kontrendike olduğu genel kuralının bir istisnasıdır. Isınan yüzeysel venöz kan, ekstremitelerdeki soğuk arterleri bypass ettiğinden, karşı akımda çok az ısı değişimi olur. Bu yöntemi kullanan bir laboratuvar çalışmasında, titreme için arta kalan damla, arta kalan damladan daha azdı.
Suda distal uzuv yeniden ısıtma, deniz taşıtlarında kullanılmak üzere tasarlanmıştır ve diğer hastane dışı nakiller için uygulanması zordur.
Öneri
Klinik ortam uygunsa, hafif hipotermisi olan bir hastayı yeniden ısıtmak için 42 ila 45°C suda dirsek ve dizlere distal ekstremite ısıtması kullanılabilir ( Kanıt derecesi: 1C).
Taşıma sırasında ısınma
Taşıma sırasında sürekli yeniden ısıtma zorlayıcıdır. Helikopter ve yer gelişmiş yaşam destek birimlerinde yapılan randomize, kontrollü bir bakım çalışması, büyük kimyasal ısı yastıkları kullanıldığında çekirdek sıcaklıkta küçük bir artış gösterdi, ancak pasif yeniden ısıtma, yansıtıcı battaniyeler, ılık IV sıvılar ve ılık IV sıvılar artı yansıtıcı battaniyeler ile çekirdek sıcaklıkta azaldı .
Battaniyenin altındaki deliklerden sürekli ısıtılmış hava akışına sahip, genellikle hava dolu plastik bölmeli bir battaniyeyle zorunlu hava ısıtması, hipotermik bir hastayı yeniden ısıtmanın etkili bir yoludur.
Zorla hava ısıtma, sıvı dolu bir ısıtma battaniyesinden daha etkili ve daha pratiktir.
Öneriler
Varsa, hava veya kara taşımacılığı sırasında cebri hava ısıtması kullanılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1A). Cebri hava ısıtması mevcut değilse, diğer ısı kaynaklarının kullanımına devam edilebilir. Kara ambulansında kömürlü Heat Pac ile CO birikmesini önlemek için özen gösterilmelidir; bu, cihazı aracın dışında ateşleyerek, ancak ilk duman üretimi azaldıktan sonra içeriye getirerek, araç bölmesini havalandırarak ve CO'yu izleyerek yapılabilir ( Kanıt derecesi: 1C). Bir hava taşıtında kömürlü bir Heat Pac kullanılmamalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Hava veya kara ambulanslarındaki sıcaklık
Hasta kompartımanlarındaki sıcaklık ideal olarak 28°C olmalıdır; bu sıcaklık, çıplak dinlenen normotermik insanların ne ısı kazanacağı ne de kaybedeceği sıcaklıktır.
Hasta bölmesini ısıtmak, hastaları izleme veya diğer prosedürler için maruz kaldıklarında daha fazla ısı kaybından koruyacaktır. Bununla birlikte, 28°C'lik bir hava sıcaklığı genellikle pilotlar, sürücüler ve sağlık çalışanları için rahatsız edici derecede sıcaktır. 24°C'lik biraz daha soğuk bir sıcaklık, ısı kaybını sınırlar ve ambulans personeli tarafından daha iyi tolere edilir.
Öneri
Daha fazla ısı kaybını azaltmak için mümkünse kara ve hava ambulanslarındaki hasta bölmeleri en az 24°C'ye ısıtılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Hipotermik olmayan soğuk stresli hastaların tedavisi
Uyanık ve titreyen, ancak yeterli enerji rezervine sahip ve hipotermik olmayan soğuk bir hasta, art arda düşme veya kurtarma sırasında kollaps için düşük risk altındadır.
Öneri
Hipotermik olmayan soğuk stresli bir hastanın yatay tutulması gerekmediği panelin ortak görüşüdür. Gerekirse hastanın kendi ıslak giysilerini çıkarmasına ve kuru giysiler giymesine izin verilebilir. Hastanın oturma pozisyonunda dinlenmesine, enerji rezervlerini ve hidrasyonunu korumak için yemek yemesine ve içmesine ve gerekirse hareket etmesine veya hareket etmesine izin verilebilir. Bu hastaların hipotermik hale gelmemelerini sağlamak için yakın izlemeye ihtiyaçları olacaktır.
HİPOTERMİK HASTALARIN RESÜSİTASYONU
Yaşam belirtisi olmayan hipotermik hastaları hayata döndürme kararı
Hipotermik hastalar, kalp durmasından sonra bile normal nörolojik fonksiyonlarla hayatta kalmıştır.
Bağımlı morluk, hipotermide ölümün öngörülemeyen bir göstergesidir.
Öneriler
Sabit, genişlemiş pupiller, belirgin rigor mortis ve bağımlı mortis, ciddi derecede hipotermik bir hastanın resüsitasyonunun kontrendikasyonları olarak kabul edilmez ( Kanıt notu: Sabit, genişlemiş pupiller ve görünür rigor mortis için 1A). Kurtarıcılar, kontrendikasyon yoksa suni teneffüs ve canlandırma girişiminde bulunmalıdır ( Kanıt derecesi: 1A).
“Kimse ısınıp ölünceye kadar ölmez” sözü, sahada hipotermik bir hastada ölümü teşhis etmenin zorluğuna dayanmaktadır. Ancak, bazı hastalar gerçekten soğuk ve ölüdür. Sahada resüsitasyon girişimine yönelik genel kontrendikasyonlar, kafa kesme, beyin maddesi kaybıyla birlikte açık kafa yaralanması, gövde kesiti, yakma veya kompresyonların mümkün olmadığı kadar sert bir göğüs duvarı gibi bariz ölümcül yaralanmaları içerir.
Belirgin ölümcül yaralanmaları olan veya göğüs duvarı kompresyon için çok sert olan bir hastayı canlandırmaya çalışmayın ( Kanıt derecesi: 1A).
Kardiyopulmoner resüsitasyon endikasyonu
CPR yalnızca kardiyak arrestte endikedir ve yaşam belirtileri varsa kontrendikedir. Hastane dışı ortamda hipotermik bir hastada yaşam belirtilerini tespit etmek çok zor olabilir. Kalp atış hızı çok yavaş olabilir ve nabızların palpe edilmesi zor olabilir. Bir atardamarın varsayılan konumu üzerine yerleştirilmiş bir parmakla nabzı hissetmeye çalışarak nabzı kontrol etmenin geleneksel yöntemi, soğukla sınırlıdır. Soğuk parmakların dokunsal uyaranlara duyarlılığı azalmıştır. Solunum çok yavaş ve sığ olabilir, ancak palpe edilebilen nabızların yokluğunda saptanabilir.
Kardiyak izleme mevcut değilse, kalp durması teşhisi zor olabilir.
Öneri
Kurtarıcılar, hastayı, resüsitasyona rehberlik etmek ve yeniden ısıtmaya başlamak için kardiyak izlemenin mevcut olduğu bir kara veya hava ambulansı veya tıbbi bir tesis gibi sıcak bir ortama taşımak için her türlü çabayı göstermelidir ( Kanıt derecesi: 1C). CPR'ye başlamadan önce, 1 dakika boyunca karotis nabzını hissedin. 1 dakika sonra nabız palpe edilmezse, kurtarıcı solunum da dahil olmak üzere CPR'ye başlayın ( Kanıt derecesi: 1C).
Canlandırma için kesme sıcaklığı yok
Kazara hipotermisi olan bir hastanın başarıyla canlandırıldığı bilinen en düşük çekirdek sıcaklığı 13.7°C'dir.
Her iki hasta da nörolojik olarak bozulmadan hayatta kaldı. Kardiyak veya vasküler cerrahi için indüklenen hipotermi genellikle 18°C'dir ve kaza sonucu oluşan hipoterminin aksine çok kontrollü bir durumdur. Kazara hipotermisi olan insanların başarılı bir şekilde hayata döndürülebileceği en düşük sıcaklık bilinmemektedir ve aşırı düşük çekirdek sıcaklıklardan iyileşme raporları, resüsitasyon için bir sıcaklık kesintisi oluşturmayı zorlaştırmaktadır.
Öneri
Resüsitasyon girişimlerine ölçülen çekirdek sıcaklıktan bağımsız olarak devam edilmelidir ( Kanıt derecesi: 2C).
Elektrokardiyografik izleme
Elektrokardiyografik izleme, sahada kalp durmasını teşhis etmenin en iyi yoludur. Tespit edilebilir nabızların olmadığı organize bir ritim nabızsız elektriksel aktivite olabilir veya çok zayıf nabızlarla perfüze edici bir ritim olabilir. Hipotermik hastalarda QRS komplekslerinin amplitüdü azalabilir.
Organize bir kardiyak ritmi olan hipotermik bir hastada CPR'ye başlamak, perfüzyonlu bir ritmi perfüzyonsuz bir ritme dönüştürecek VF'ye neden olma riski taşır. Eğer end-tidal CO 2 (ETCO 2 ) izlemesi mevcutsa, dalga formunun olmaması dolaşım eksikliğini veya metabolizmanın yokluğunu gösterir.
Ventriküler taşikardi, VF veya asistoli dahil olmak üzere perfüze olmayan bir ritim tespit edilirse KPR başlatılmalıdır. Düzenlenen QRS kompleksi ile bir kardiyak ritim ise, suni teneffüs (gerçekleştirilmemelidir : Evidence dereceli ETCO sürece 1C) 2 izleme onaylar elektriksel aktivite (mukabil kardiyak kasılmaları olduğu perfüzyon veya ekokardiyografi gösterir eksikliği : Evidence sınıf 1B). QRS komplekslerini aramak için monitörde maksimum amplifikasyonu kullanın ( Kanıt derecesi: 1C).
Ertelenen suni teneffüs, aralıklı suni kalp masajı ve uzun süreli kalp masajı
Soğutma, çoğu insan dokusunun dinlenme oksijen tüketimini 1°C düşüş başına yaklaşık %6 oranında azaltır ve beyin dokusunda daha büyük bir azalma olur. Hipotermi, tercihen beyni hipoksiden korur. 28°C'lik bir çekirdek sıcaklıkta, tüm vücut oksijen tüketimi normalin yaklaşık %50'sidir,
Derin hipotermik dolaşım durması (DHCA) kullanan cerrahi prosedürler, çekirdek sıcaklıktaki her 1°C'lik düşüş için serebral oksijen tüketiminde %7'lik bir azalma göstermiştir. Çekirdek sıcaklığı 18°C'nin altında olan hastaların yüzde altmışı izoelektrik elektroensefalogram gösterir. DHCA, çekirdek sıcaklığının 18°C'den 20°C'ye kontrollü, hızlı bir şekilde düşmesidir. DHCA uygulanan 60 yaşın üzerindeki hastalar, işlem sonrası bilişsel hasar insidansına bağlı olarak yalnızca tahmini 25 dakikalık kardiyak arresti tolere etti. Çocuklar daha uzun sürelere tahammül eder, ancak genç ve orta yaşlı yetişkinler için bilgi kıtlığı vardır.
hipotermik olmadan önce asfiksisi olmayan kişilerde. Şiddetli hipotermik hastalar, 6 saat 30 dakikalık CPR'den sonra iyi nörolojik durumla canlandırılmıştır.
Şiddetli hipotermik hastalarda uzun süreli kalp durması, normotermik hastalarda olduğu gibi mutlaka beyin hasarına neden olmaz.
Kardiyak arrestte klasik öğreti, KPR'nin derhal başlatılması ve spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) sağlanana veya ölüm doğrulanana kadar kesintisiz devam etmesi gerektiğidir. Bu CPR stratejisi, şiddetli hipotermisi olan hastalarda mümkün olmayabilir veya garanti edilemeyebilir. Çoklu vaka raporları, CPR'nin başlatılması ertelendiğinde ve aralıklı olarak yapıldığında nörolojik iyileşme ile sağkalımı tanımlar.
Bir vaka raporunda, bir hipotermik çığ kurbanı, izlenen bir kardiyak arrestten sonra 15 dakika boyunca CPR başlatılmamış olmasına rağmen, tam nörolojik iyileşme ile başarıyla canlandırıldı.
Başka bir vaka raporunda, bir çığ kurbanı, bir yarıkta 5 saatlik bir cenaze töreninden sonra apneik ve nabzı yoktu. Hastayı canlandırmak için herhangi bir girişimde bulunulmadı, ancak hasta EKG'nin asistol gösterdiği yakındaki bir hastaneye götürüldü. Kurtarma işleminden 70 dakika sonra suni teneffüs başlatıldı. Hasta tam nörolojik iyileşme sağladı.
Üçüncü bir vaka raporu, kardiyak arrest halindeki hipotermik bir hastanın tahliyesi sırasında CPR ile 1 dakikalık periyotlar ile CPR olmadan taşınan 1 dakikalık periyotlar için sabit bir altlık içinde tedavi edilen başarılı bir resüsitasyon ile iyi nörolojik iyileşmeyi tanımladı.
Sürekli kompresyonlar idealdir, ancak hastayı başarılı ve güvenli bir şekilde tahliye etmek için aralıklı kompresyonlar gerekli olabilir. Uygun şekilde uygulanan kompresyonlarla, iskemik eşiğin üstesinden gelmek için tahmini 5 dakikalık bir serebral oksijenasyon gerekir.
Kardiyak arrestte hipotermik bir hasta için derhal, yüksek kaliteli CPR yapılmalıdır. Acil ve sürekli CPR uygulamak imkansız veya güvenli değilse, kurtarıcılar gecikmiş veya aralıklı CPR yapmalıdır. İdeal olarak, kompresyonlar, hastane dışı hipotermik kardiyak arrestin kontrolsüz doğasına dayanan konservatif bir aralık olan 10 dakikadan fazla geciktirilmeyecektir ( Kanıt derecesi: 1C). Sürekli olarak KPR yapılamıyorsa, kompresyonlar en az 5 dakika, kompresyon periyotları arasında 5 dakikayı geçmemesi gereken aralarla yapılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Hipotermide CPR tekniği
Hipotermik bir hasta, göğüs kompresyonlarının ve torba-valf-maske ventilasyonunun etkinliğini sınırlayan sert bir göğüs duvarına sahip olacaktır. Şiddetli hipotermide miyokardiyal ve pulmoner kompliyans da belirgin şekilde azalır. CPR ile hipotermik kalp durması sırasında
bir domuz modelinde, kardiyak debi, serebral kan akışı ve miyokardiyal kan akışı, normotermik kapalı göğüs kompresyonları sırasında elde edilenlerin sırasıyla ortalama %50, 55 ve %31'iydi. Bununla birlikte, metabolik ihtiyaçlar da azalır. Mekanik bir kompresyon cihazı kullanıldığında artan sağkalımı destekleyecek hiçbir veri olmamasına rağmen,
mekanik cihazlar, kurtarıcı yorgunluğunun görülme sıklığını azaltır ve özellikle ECLS'ye köprü kurarken daha uzun süreli kesintisiz kompresyonlara izin verebilir.
Kardiyak arrest hastalarına, normotermik hastalarla aynı oranda göğüs kompresyonu uygulanmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C). Mekanik bir kompresyon cihazı kullanmak kesintileri azaltabilir ve kurtarıcının yorgunluğunu azaltabilir ( Kanıt derecesi: 1C).
Otomatik eksternal defibrilatör
Kardiyak monitörlü otomatik bir harici defibrilatör (AED) varsa, kalp izleme için kullanılabilir. Tanı için kalp monitörü olmayan bir AED de kullanılabilir. Kardiyoversiyon veya defibrilasyondan fayda görebilecek kardiyak ritimler (şoklanabilir ritimler) VT ve VF'dir. Orta veya şiddetli hipotermi sırasında VT nadirdir. “Şok önerilir” talimatı, ritmin VT veya VF olduğu anlamına gelir. İzleme özelliği olmayan bir AED'de "şok önerilmez" talimatı, ritmin asistoli veya nabızsız elektriksel aktivite olabilen organize bir ritim olduğu anlamına gelebilir. Mevcut AHA yönergeleri tek bir şok önermektedir.
AED tarafından şok tavsiye edilirse, kurtarıcılar defibrilasyon denemeli ve CPR'ye başlamalıdır. AED'de şok önerilmiyorsa, en az 1 dakika palpe edildikten sonra karotis nabzı bulunmazsa, normal solunum veya diğer yaşam belirtileri gözlemlenmezse ve kardiyak aktivite veya nabzı doğrulamak için ultrason mevcut değilse, suni teneffüs başlatın ( Kanıt derecesi : 1C).
Hipotermide ilk defibrilasyon
Defibrilasyon yalnızca şoklanabilir bir ritim için endikedir (nabızsız VT veya VF). AED, yalnızca ritim VT veya VF ise bir şok önerecektir. Mevcut resüsitasyon kılavuzları, çekirdek sıcaklığı 30°C'nin altında olan bir hasta için maksimum güçte tek bir şok önermektedir.
Bir monitör/defibrilatör, çekirdek sıcaklığının 30°C'nin altında olduğu düşünülen bir hastada VT veya VF gösteriyorsa, maksimum güçte tek bir şok verilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C).
Hipotermide tekrar defibrilasyon denemeleri
Hastalar 26°C'nin altındaki çekirdek sıcaklıklarda başarıyla defibrile edilmiştir.
30°C'nin altındaki defibrilasyon başarısız olursa, sıcaklık 30°C'nin üzerine çıkana kadar başka şokları geciktirin; 30°C'nin altında, defibrilasyonun başarılı olma olasılığı daha düşüktür. Çekirdek sıcaklığı 30°C'ye ulaşan bir hastada defibrilasyon, normotermik hastalar için yönergelere uymalıdır.
Daha fazla şok denemeden önce hastanın 30°C'ye yeniden ısıtılmasını bekleyin ( Kanıt derecesi: 2C). Çekirdek sıcaklığı 30°C'ye ulaştığında, normotermik hastalar için defibrilasyon yönergelerini izleyin ( Kanıt derecesi: 1C).
Hipotermide hava yolu yönetimi
Hava yolu yönetiminin prensipleri, hipotermik bir hastada normotermik bir hastadakiyle aynıdır. Spontan solumayan veya spontan soluyan ancak bilinç düzeyinde azalma nedeniyle hava yolunu korumayan bir hastada, yeterli ventilasyonu sağlamak ve aspirasyona karşı koruma sağlamak için endotrakeal entübasyon veya supraglottik hava yolu cihazı ile ileri hava yolu yönetimi endikedir.
bu nadir görülen bir komplikasyondur. Çok merkezli bir çalışmada, 117 hipotermik hasta, indüklenmiş aritmi olmadan %100 oksijen ile preoksijenasyondan sonra endotrakeal olarak entübe edildi.
Gelişmiş hava yolu yönetiminin avantajları, VF'ye neden olma riskinden daha ağır basmaktadır ( Kanıt derecesi: 1C). Nazogastrik veya orogastrik tüp mideyi açmak için hava yolu açıldıktan sonra yerleştirilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C).
pratik düşünceler
Paralitik ajan derin hipotermi tarafından üretilen trismusun üstesinden gelemiyorsa, felçli hızlı sıralı entübasyon etkili olmayabilir. Soğuk kaynaklı trismus laringoskopiyi engelliyorsa, endotrakeal tüp yerleştirmek için fiber optik entübasyon veya krikotiroidotomi gerekebilir. Bu koşullarda endotrakeal entübasyon yerine supraglottik bir cihaz tercih edilebilir. Bir endotrakeal tüpün veya supraglottik cihaz kafının soğuk havayla aşırı şişirilmesinden kaçınılmalıdır, çünkü kafın içindeki hava kazazede yeniden ısındıkça genleşecek, potansiyel olarak tüpü kıracak veya kafı yırtacaktır.
İleri hava yolu olmayan hipotermide ventilasyon
Hiperventilasyonun hipotermide beyin kan akışının azalması dahil olmak üzere birçok potansiyel olumsuz etkisi vardır. Domuz modelinde gösterildiği gibi, gelişmiş bir hava yolu olmadan ventilasyon, torasik kompliyansın azalmasıyla sınırlıdır.
ilerlemiş bir hava yolu olmadığı sürece (aşağıya bakınız) ( Kanıt derecesi: 2C).
İleri hava yolu ile hipotermide ventilasyon
Hasta entübe edilmişse veya supraglottik bir cihaza sahipse ventilasyon, gelişmiş hava yolu yönetimi olmayan bir hastada olduğundan daha etkilidir.
Öneri
İleri hava yolu olan bir hastada, ETCO 2 monitörizasyonu mevcut değilse, hiperventilasyonu önlemek için normotermik bir hasta için önerilen hızın yarısında ventilasyon sağlanmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
ETCO 2'nin Yönetimi
ETCO 2 izleme, ETCO 2'yi normal aralıkta tutmak için kullanılabilir . Bu aralık yüksekliğe bağlıdır.
Öneri
ETCO 2 izleme mevcutsa, ETCO 2 normal aralıkta tutulmalıdır. 1200 m'nin üzerindeki irtifalarda yapılan kurtarmalarda, ileri yaşam destek personeli belirli bir irtifada ETCO 2'nin normal aralığının farkında olmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Hipotermide anestezik ve nöromüsküler bloke edici ajanlar
Düşük çekirdek sıcaklıklarda ilaç metabolizması azalır; anestezi ve nöromüsküler blokaj uzar.
Vücut sıcaklığı 30°C'nin altında olan hastalarda anestezik ve nöromüsküler bloke edici ajanların dozları azaltılmalı ve hipoterminin derecesine göre aralıklar uzatılmalıdır. Mevcut veriler belirli protokolleri önermek için yetersizdir ( Kanıt derecesi: 1C).
ek oksijen
Oksijen ekstraksiyonu, deniz seviyesindeki hipotermide hayatta kalmada sınırlayıcı bir faktör değildir.
Hipotermik bir hasta, potansiyel yararları ve bilinen bir zararı olmadığı için özellikle 2500 m'nin üzerindeki irtifalarda ek oksijen almalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Hipotermide dolaşım erişimi
Hipotermik hastalarda intravenöz (IV) erişim sağlamak genellikle zordur. Kemik içi (IO) erişim hızlı ve güvenilirdir. Hipotermide miyokard irritabl olduğu için kalbe temas eden kateterler aritmilere neden olabilir. Sağ atriyuma uzanan iç juguler veya subklavyen santral hatlar, kısa bir kateter takılmadıkça kontrendikedir. Seldinger tekniği kullanılarak santral venöz kateter yerleştirilmesi sırasında kullanılan tel kalbe ilerletilirse VF'ye neden olma riski vardır. Femoral ven yaklaşımı, disritmileri indükleme tehlikesi olmadan santral venöz erişime izin verir, ancak sahada zor olabilir. Başarısız girişimler sıklıkla hematomlara neden olur.
Öneriler
Periferik IV kateter ile dolaşım erişimi hemen sağlanamazsa, IO yöntemiyle erişim sağlanmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C). Başka bir seçenek yoksa femoral hat kullanılarak santral venöz erişim sağlanabilir ( Kanıt derecesi: 1C).
Hipotermide hacim değişimi
Orta ve şiddetli hipotermide dolaşan kan hacmi azalır.
Yeniden ısıtma sırasında, daha önce vasküler alanı sınırlayan vazokonstriksiyon ortadan kalkar. Hacim aşırı yüklenmesine neden olacak kadar sıvı verilmesinden kaçınılırken, sonuçta ortaya çıkan şokla ciddi hacim azalmasını önlemek için hacim değiştirilmelidir. Merkez sıcaklığında daha fazla soğumayı önlemek için IV/IO sıvısı en az 40°C'ye ve tercihen 42°C'ye ısıtılmalıdır. Sahada IV/IO torbaları ve tüpleri yalıtılmalıdır. Sıvı ısıtıcılar, tercihen etkinliği kanıtlanmış ticari ürünler kullanılmalıdır. Yoğun periferik vazokonstriksiyon sonucu hipotermide etkin perfüze kitle (termal çekirdek) azaldığından,
40 ila 42°C'ye kadar ısıtılan sıvının uygulanması, çekirdek sıcaklığın artmasına yardımcı olabilir. Metabolizma baskılandığından, glikoz içeren sıvı gerekli değildir. Hacim replasmanı için tercih edilen sıvı normal salindir. Laktatlı Ringer solüsyonu, soğuk karaciğer laktatı metabolize edemediğinden hipotermik bir hastada kullanılmamalıdır.
IV veya IO verilen normal salin ile 40 ila 42°C'ye ısıtılmış hipotermik bir hastayı canlandırın. Hacim aşırı yüklenmesini önlemek için dikkatli olun ( Kanıt derecesi: 1B).
Hipotermide sıvı yönetimi
Akışkanları sürekli infüzyon yerine mümkün olduğunca hızlı bir şekilde boluslar halinde vermek, hatlar izole edilmiş olsa bile oluşabilecek akışkanın soğuması veya hatların donması ile ilgili sorunları hafifletecektir. İdeal yöntem, bolustan sonra uzun bir duraklama olacağı zaman hattı salinle kilitlemektir. Hipoterminin derecesine bağlı olarak yeterli sistolik kan basıncını korumak için 500 mL'lik boluslar titre edilebilir. Hedef sistolik kan basıncını ölçmek için mevcut kanıt yoktur.
Öneriler
Pratik olduğunda, sıvılar sürekli infüzyon yerine bolus olarak verilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C). Sıvı uygulamasının amacı, hipoterminin derecesine bağlı olarak sistolik kan basıncını yeterli perfüzyonu sağlayacak seviyede tutmak olmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Bakım noktası glikoz testi, bilinç düzeyi değişmiş hastalarda rutindir, ancak hastane dışı bir ortamda mevcut olmayabilir. Hipergliseminin hipotermik hastalarda zararlı olduğu gösterilmemiştir.
Bazı hayvan çalışmaları aksini öne sürse de, soğuk kalbin uzun zamandır vazopresör veya antiaritmik ilaçlara yanıt vermediği düşünülmüştür. Hipotermik köpekler üzerinde yapılan bir çalışmada, epinefrin, defibrilasyondan sonra koroner perfüzyon basıncını ve ROSC'yi arttırdı.
Bir hipotermik domuz çalışmasında vazopressin, bir empedans eşik valfi kullanılarak aktif kompresyon-dekompresyon KPR ile koroner perfüzyon basıncını arttırdı, ancak standart KPR ile arttırmadı.
Hipotermik bir hastada başarısız epinefrin (2 mg) kullanımını takiben vazopressin ile ROSC vaka raporu vardır, ancak hasta daha sonra multisistem yetmezliğinden öldü.
Ventriküler disritmilere ideal farmakolojik yaklaşım henüz çözülmemiştir. Bretilyum ve amiodaron gibi Sınıf III ajanlar, doğrudan fibrilasyona karşı etki gösterdikleri için teorik olarak idealdir. Amiodaron hipotermide normotermiye göre daha az etkilidir ve torsades des pointes'i indükleme riski taşır.
Amiodaronun hipotermide güvenliği bilinmemektedir. Hipotermik köpekler üzerinde yapılan bir çalışmada, epinefrin ve amiodaron kombinasyonu, tek başına epinefrin uygulamasını takiben defibrilasyondan sonra ROSC'yi artırmıştır.
Verilen ilaçlar hasta hipotermik iken çok az aktivite gösterir ancak yeniden ısıtma ile toksik seviyelere ulaşabilir.
Öneriler
Hasta tekrar 30°C'ye ısıtılana kadar vazoaktif ilaçlar uygulamayın ( Kanıt derecesi: 1C). İlaçların toksik birikme potansiyelini en aza indirmek için olağan doz verilebilir, ancak merkez sıcaklık 30 ila 35°C olduğunda dozlama aralıkları normalden iki kat daha uzun olmalıdır ( Kanıt derecesi: 2C).
Hipotermide transkütan kalp pili
İki vaka raporu, hipotermik hastada transkutanöz pacing'in faydalı olabileceğini düşündürmektedir.
Her iki durumda da, kalp hızını kontrol etmek yerine arteriyovenöz yeniden ısıtmayı kolaylaştırmak için kan basıncını artırmak için transkutanöz pacing uygulandı.
Öneri
Çekirdek sıcaklıkla orantısız hipotansiyonlu bradikardi durumunda, transkütan pacing'in hipotermide faydalı olabileceği panelin ortak görüşüdür ( Kanıt derecesi: 2C).
Hipotermik bir hastanın yeniden ısıtılması sırasında atriyal aritmilerin yönetimi
Yeniden ısıtma sırasında hipotermik hastalarda atriyal aritmiler yaygındır ve hasta yeterince ısıtıldığında kendiliğinden düzelir.
Şiddetli travma asidoz ve koagülopatiye neden olabilir. Hemorajik şoklu travma hastalarında asidoz, koagülopati ve hipotermiden oluşan “ölümcül üçlü” çoklu organ sistemi disfonksiyonu ile ilişkilidir.
Hipotermiyi önlemek için, ağır yaralı hasta, hastane dışı bakımın tüm aşamalarında aktif yeniden ısıtma ile erken ve agresif bir şekilde tedavi edilmelidir ( Kanıt derecesi: 1B).
Taşıma için yaralanmaları stabilize etme
Nakil için yaralanmaların stabilizasyonu, hipotermik bir hastada normotermik bir hastadakiyle aynıdır.
Öneriler
Bir hastayı nakil için hazırlarken, olası omurga yaralanmaları stabilize edilmelidir.
( Kanıt derecesi: 1C). Kırıklar ve çıkıklar mümkün olduğunca normal anatomik konfigürasyona indirilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C). Açık yaralar kapatılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1C).
Uyanık olan hafif hipotermisi olan hastalar
Hafif hipotermisi olan uyanık hastalar sahada tedavi edilebilir.
Öneri
Tamamen uyanık ve titreyen yaralanmamış bir hasta hastaneye nakledilmeden tedavi edilebilir ( Kanıt derecesi: 1B).
Hipotermik hastalar için hedef hastane seçimi
Ciddi derecede hipotermik hastalar (<28°C) ve hemodinamik dengesizliği olan ve tanıklı hastane dışı kalp durması olan hastalar, ECLS yapabilen merkezlere nakilden fayda görebilir. ECLS, ekstrakorporeal dolaşım, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) ve koroner baypas tekniklerini içerir. ECLS, kontrollü yeniden ısıtmaya izin verirken stabil olmayan hastalar için hem oksijenasyon hem de hemodinamik destek sağlar.
Aşırı derecede hipotermik veya hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar en yakın tesise nakledilmelidir.
ancak her ikisi de ciddi derecede hipotermik hastaları yeniden ısıtmak için başarıyla kullanılmıştır. Sahada spontan dolaşıma geri dönmelerine bakılmaksızın, tanıklı kardiyak arrest olan derin hipotermik hastalar, ECLS'nin başlatılabileceği bir merkeze transfer edildiklerinde daha büyük bir hayatta kalma şansına sahiptir.
Birçok coğrafi bölgede ECLS yapabilen bir hastane yoktur. Kötü hava koşulları veya diğer faktörler, hastanın ECLS'li bir hastaneye transferini engelleyebilir. Kardiyak arrestte hipotermik hastalar da dahil olmak üzere hemodinamik olarak stabil olmayan hipotermik hastalar, ECLS kullanmadan tam nörolojik iyileşme ile başarıyla resüsite edilmiştir.
Orta ila şiddetli hipotermisi olan ve hemodinamik olarak stabil olan bir hasta, en yakın hastaneye veya kırsal bir klinik gibi diğer uygun tıbbi tesise transfer edilebilir ( Kanıt derecesi: 1C). Hemodinamik olarak stabil olmayan veya çekirdek sıcaklığı <28°C olan bir hasta, kritik bakım ve ECLS sağlayabilen bir hastaneye nakledilmelidir. Bu, kritik olmayan bakım nakli için önemli ek süre (genellikle ek bir saatten fazla) gerektiriyorsa, hasta önce daha yakın bir tesiste stabilize edilmelidir ( Kanıt derecesi: 1C). Kardiyak arrest olan bir hasta, mümkünse ECLS sağlayabilen bir hastaneye nakledilmelidir. Diğer tüm faktörler eşitse, ECMO CPB'ye tercih edilir ( Kanıt derecesi: 1B).
ECLS sağlayabilecek hastanenin bulunmadığı coğrafi bölgelerde veya ECLS sağlayabilecek bir hastanenin erişilebilir olmadığı coğrafi bölgelerde, kalp durması olan bir hastayı serum potasyumunun ölçülebileceği en yakın hastaneye nakletmek ve ECLS içermeyen resüsitasyon yöntemleri denenebilir. serum potasyumu <12 mmol·L -1 olan bir hasta ( Kanıt derecesi: 1C). (Biyokimyasal belirteçlerin kullanımı için lütfen bölüme bakınız.)
Uyanık olan ancak travma veya asfiksi dahil komorbiditeleri olan hipotermik hastalar
Yaralanmaları veya diğer tıbbi komorbiditeleri olan hipotermik hastalar, hastayı uygun şekilde yönetebilecek bir tesise nakledilmelidir. Komorbiditeler hipoterminin klinik sunumunu değiştirebilir ve potansiyel olarak şiddetli hipoterminin tanınmasını geciktirebilir.
Boğulan hastalar (çığ veya boğulma nedeniyle) stabil görünebilir, ancak gecikmiş komplikasyon riski altındadır ve muhtemelen daha yüksek düzeyde bakıma ihtiyaç duyarlar.
Travma kriterlerini karşılayan yaralanmaları olan bir hasta bir travma merkezine nakledilmelidir ( Kanıt derecesi: 1B). Boğulan hasta gözlem için hastaneye nakledilmelidir ( Kanıt derecesi: 1B).
Hayati belirtileri olmayan hipotermik bir hastada resüsitasyona devam edilip edilmeyeceğini belirlemek için biyokimyasal belirteçlerin kullanılması
Hipotermik bir hastada artan serum potasyumu genellikle hipoterminin hipoksiden önce geldiğini gösterir. Bu nedenle, hücre lizizinin ve ölümünün bir belirtecidir. Hipotermiden hayata döndürülen bir hastada en yüksek potasyum 31 aylık bir çocukta 11.8 mmol·L -1 idi . Bu seviye sorgulanabilir çünkü 25 dakika sonra tekrar potasyum terapötik müdahaleden söz edilmeksizin 4.8 mmol·L -1 olmuştur.
Yetişkin bir hipotermik hastada potasyum >12 mmol·L -1 ise , CPR sonlandırılmalıdır ( Kanıt derecesi: 1B).
Sonuçlar
Hastane dışı ortamlarda kaza sonucu hipotermisi olan hastalara bakan tıbbi hizmet sağlayıcılara yardımcı olmak için, değerlendirme ve tedavi için kanıta dayalı öneriler sağladık. Gelecekteki araştırmaları garanti eden birkaç önemli belirsizlik alanı vardır. Bu alanlar, kazara hipotermisi olan hastaları değerlendirmek için en uygun yöntemleri, hafif ila orta derecede hipotermisi olan hastalar için en iyi tedavileri ve kardiyak arrestte hipotermik hastaları canlandırmanın optimal yöntemlerini içerir.
Yazar Katkıları: Tüm yazarlar makale kavramsallaştırması, veri toplama ve inceleme ve makale hazırlamaya katkıda bulunmuştur.
Wilderness Medical Society, kaza sonucu oluşan hipoterminin hastane dışında değerlendirilmesi ve tedavisi için uygulama kılavuzları: 2014 güncellemesi.
Avrupa Resüsitasyon Konseyi Resüsitasyon Kılavuzu 2010 Bölüm 8. Özel durumlarda kalp durması: elektrolit anormallikleri, zehirlenme, boğulma, kaza sonucu hipotermi, hipertermi, astım, anafilaksi, kalp cerrahisi, travma, hamilelik, elektrik çarpması.
Hastane öncesi bakımda soğuğa karşı koruma: ıslak giysilerin çıkarılması veya bir buhar bariyerinin eklenmesiyle buharlaşmayla ısı kaybının azaltılması - bir termal manken çalışması.
Aortik ark cerrahisinde hipotermi derecesi - serebral ve spinal koruma için optimal sıcaklık: randomize verilerin yokluğunda derin hipotermi altın standart olmaya devam ediyor.
"Kimse sıcak ve ölü olana kadar ölmez": Uzak bölgelerde de tutuklanan hipotermik kurbanlarda uzun süreli resüsitasyon garanti edilir - kuzey Norveç'ten geriye dönük bir çalışma.
Hipotermik kalp durması olan bir hasta için kardiyopulmoner baypas kurmak için bir köprü olarak otomatik mekanik göğüs kompresyon cihazının (LUCAS) kullanılması.
Bölüm 8: İleri yaşam desteği: 2010 uluslararası kardiyopulmoner resüsitasyon ve tedavi önerileri ile acil kardiyovasküler bakım bilimi konusunda fikir birliği.
Uzun süreli çığ gömme sonrasında 24,7°C (76,5°F) çekirdek vücut sıcaklığından noninvaziv yeniden ısıtma sırasında solunum yetmezliği ve spontan hipoglisemi.
Domuz eti hipotermik kalp durması modelinde vazopresör yanıtı, inspiratuar empedans eşik valfi kullanılarak aktif kompresyon-dekompresyon kardiyopulmoner resüsitasyon ile iyileştirilir.
Ağır şekilde yaralanmış travma hastalarında erken hipotermi, çoklu organ disfonksiyon sendromu için önemli bir risk faktörüdür, ancak mortalite değildir.
Hipotermik dolaşım durmasında hayatta kalma zinciri: erken teşhis, risk sınıflandırması ve ekstrakorporeal yeniden ısıtma kullanırken ilk sonuçları teşvik etmek.
Isıyı yenmek: Kentsel dayanıklılık için yoksullardan yana çözümlere yatırım yapmak Asya Kalkınma Bankası tarafından 11 Ağustos 2022 17:11 Bu raporda sunulan tavsiyeler, Asya Kalkınma Bankası'nın Asya ve Pasifik'in kentsel alanlarında aşırı sıcaklıkla ilgili uyum desteğini artırması için bir temel sunmaktadır. Birden fazla faktör Afgan topluluklarını depremlere karşı savunmasız hale getiriyor Temblor tarafından 11 Ağustos 2022 17:09 Haziran ayında Afganistan'da 6,0 büyüklüğünde bir deprem meydana geldiğinde, uzun süredir devam eden güvenlik açıkları - ağır kusurlu bir bölge, geleneksel kerpiç tarzı inşaat ve uygulanabilir bina kodlarının eksikliği dahil - yeniden ortaya çıktı. İklim değişikliğinin maliyeti: Çalışma, yükselen küresel sıcaklıkların ekonomik büyüme üzerindeki etkisini inceliyor California Üniversitesi, Davis tarafından 11 Ağustos 2022 15:00 Kaliforniya Üniversitesi, Davis tarafından yapılan bir araştırma, ekonomiler...
Avustralya iklim riski raporlaması konusunda büyük bir uzlaşmaya varıldı Avustralya Bankalar Birliği tarafından 01 Ağustos 2022 17:04 pm Avustralya'nın en etkili iş ve finans zirve kurumlarından yirmisi, yeni bir raporlama rejimi aracılığıyla iklim riskine ilişkin eylem de dahil olmak üzere sürdürülebilirlik raporlaması ihtiyacı konusunda eşi görülmemiş bir fikir birliğine varmıştır. küresel temel. İklim değişikliği su döngüsünü yoğunlaştırıyor, daha güçlü fırtınalar ve sel getiriyor Conversation Media Group tarafından, 01 Ağustos 2022 16:49'da İklim değişikliğinin ABD'deki Temmuz 2022 sel baskınları gibi aşırı su olayları üzerindeki etkisi giderek daha belirgin hale geliyor. ABD'deki fırtınalar, bu yaz Hindistan ve Avustralya'da ve geçen yıl Batı Avrupa'da meydana gelen aşırı sel baskınlarını takip etti. Analiz: Nepal'de yerelleşme iklim eylemini nasıl baltalıyor? By The Third Pole, 01 Ağustos 2022, 12:35 pm Merkezi ve ye...
https://www.undrr.org/implementing-sendai-framework/what-sendai-framework Afet Riskini Azaltma için Sendai Çerçevesi nedir? Sendai Afet Riskini Azaltma Çerçevesi 2015-2030 (Sendai Çerçevesi), 2015 sonrası kalkınma gündeminin ilk büyük anlaşmasıydı ve Üye Devletlere kalkınma kazanımlarını afet riskinden korumak için somut eylemler sağlıyor. Sendai Çerçevesi, İklim Değişikliği Paris Anlaşması, Kalkınma için Finansman için Addis Ababa Eylem Gündemi, Yeni Kentsel Gündem ve nihayetinde Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri dahil olmak üzere diğer 2030 Gündem anlaşmalarıyla birlikte çalışmaktadır. 2015 Üçüncü BM Dünya Afet Riskini Azaltma Konferansı'nı (WCDRR) takiben BM Genel Kurulu tarafından onaylandı ve şunları savunuyor: İnsanların, işletmelerin, toplulukların ve ülkelerin yaşamlarında, geçim kaynaklarında ve sağlıklarında ve ekonomik, fiziksel, sosyal, kültürel ve çevresel varlıklarında afet riski ve kayıplarının önemli ölçüde azaltılması. Devletin afet riskini azaltmada birincil role...
30173-5&id=gr1.jpg){kind=link}
30173-5&id=gr2.jpg){kind=link}
30173-5&id=gr3a.jpg){kind=link}
30173-5&id=gr3b.jpg){kind=link}
Yorumlar
Yorum Gönder